Онкология - кейс 63 — задача № 63

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 55 лет обратился в поликлинику к терапевту

Жалобы

на дискомфорт в области правого подреберья.

Анамнез заболевания

С 30 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического вирусного гепатита С, в течение последних 2-х недель обратил внимание на появившийся дискомфорт в области правого подреберья.

Анамнез жизни

* хронический вирусный гепатит С (ремиссия)
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергическая реакция на новокаин

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 179 см. Температура тела 37,0 °С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98/мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.

Результат инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование брюшной полости

При обзорном осмотре брюшной полости: в поддиафрагмальных пространствах справа и слева, под печенью, по латеральным каналам и в полости малого таза, в пределах допустимой видимости, свободной жидкости и жидкостных включений не выявлено.

Печень незначительно увеличена, не выступает из-под реберной дуги, с ровными, четкими контурами, внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены, эхоструктура диффузно гетерогенная. Определяются опухолевые изменения вовлекающие 4, 5 и 8 сегменты печени. Изменения пониженной эхогенности, гетерогенной структуры, с неровными и местами нечеткими контурами, размерами 96x84x58 мм. Без признаков вовлечения долевых желчных протоков и сосудов. Общий печеночный желчный проток, холедох и воротная вена так же не вовлечены.

Желчный пузырь вовлечен в опухолевых изменениях паренхимы печени, сокращен. В проекции малого сальника, чревного ствола - без очаговой патологии.

Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, диффузно гетерогенной структуры, контуры четкие и ровные. Признаков солидной патологии нет. Вирсунгов проток не расширен. В проекциях надпочечников - без видимой очаговой патологии.

Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные, структурно не изменена.

Почки обычно расположены, не увеличены, контуры четкие, ровные. Паренхима распределена равномерно, не истончена, паренхима нормальной структуры, кортико- медуллярная дифференцировка сохранена. При ЦДК и ЭДК кровоток. В пределах нормы. ЧЛC не расширены. Парааортально, межаортокавально и паракавально, вдоль почечных сосудов, по ходу подвздошных сосудов - эхографически без признаков очаговой патологии.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием

При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства печень в размерах не увеличена, в С5-8 определяется образование с неравномерным накоплением размерами 65х100х93 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен, стенка его не утолщена, содержимое однородной жидкостной плотности. Рентгеноконтрастных конкрементов в желчевыводящих путях не выявлено. В воротах печени лимфатические узлы до 20х23 мм.

Селезенка не увеличена, плотностные показатели ее не изменены, структура однородная, контрастирование типичное.

Поджелудочная железа не увеличена, имеет характерную дольчатую структуру, контур ее четкий, паренхима контрастируется равномерно, патологического накопления контрастного вещества не отмечается. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Надпочечники не увеличены, дифференцировка на тело и ножки сохранена, новообразований в их структуре не выявлено.

Местоположение и размеры почек обычные, паренхима их не истончена, определяется несколько кист размерами до 8х15 мм. Чашечно-лоханочные системы и мочеточники в зоне сканирования не расширены. Рентгеноконтрастных конкрементов в мочевыводящих путях в зоне сканирования не выявлено. Пара- и периренальная клетчатка не уплотнена. Интрааортокавально несколько лимфатических узлов до 7х7 мм ниже почечной ножки. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Очагов деструкции в костях в зоне сканирования не выявлено.

Результаты обследования

Альфафетопротеин

200 нг/мл

Результаты инструментальных методов обследования

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием

При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства печень в размерах не увеличена, в С5-8 определяется образование с неравномерным накоплением размерами 65х100х93 мм.
Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен, стенка его не утолщена, содержимое однородной жидкостной плотности.
Рентгеноконтрастных конкрементов в желчевыводящих путях не выявлено.
В воротах печени лимфатические узлы до 20х23 мм.

Селезенка не увеличена, плотностные показатели ее не изменены, структура однородная, контрастирование типичное.

Поджелудочная железа не увеличена, имеет характерную дольчатую структуру, контур ее четкий, паренхима контрастируется равномерно, патологического накопления контрастного вещества не отмечается.
Вирсунгов проток не расширен.
Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Надпочечники не увеличены, дифференцировка на тело и ножки сохранена, новообразований в их структуре не выявлено. Местоположение и размеры почек обычные, паренхима их не истончена, определяется несколько кист размерами до 8х15 мм.

Чашечно-лоханочные системы и мочеточники в зоне сканирования не расширены.
Рентгеноконтрастных конкрементов в мочевыводящих путях в зоне сканирования не выявлено.
Пара- и периренальная клетчатка не уплотнена.
Интрааортокавально несколько лимфатических узлов до 7х7 мм ниже почечной ножки.
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Очагов деструкции в костях в зоне сканирования не выявлено.

МРТ печени с гепатотропным контрастом

На сериях MP-томограмм органов брюшной полости, выполненных в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях в режимах Т2, Т2 FS, Tl, DWI, + динамическое контрастирование.

Печень увеличена, диспропорциональная, в правой доле с распространением на S4, определяется крупное объемное образование неправильной формы, с бугристыми контурами (и ретракцией капсулы печени), неоднородной структуры, размерами до 56x86x92 мм.

MP-сигнал образования гипоинтенсивный на Т1, неоднородный гиперинтенсивный с изогипоинтенсивными участками на Т2, Т2 FS, DWI.

При динамическом контрастировании определяется активное усиление сигнала, более выраженное в периферических отделах, с распространением от периферии к центру, с сохранением множественных гипоинтенсивных участков в центральных отделах.

Перигепатически-незначительный выпот.

Воротная вена до 12 мм.

Желчный пузырь обычных размеров, формы, стенки тонкие, ровные, сигнал от содержимого однородный. +
Общий желчный проток максимальным диаметром 4 мм, прослеживается до зоны большого дуоденального сосочка. +

Патологических включений в просвете желчевыводящих путей не выявлено. +

Поджелудочная железа дольчатого строения, обычных размеров, участков патологического сигнала в паренхиме железы не выявлено. +

Главный панкреатический проток не расширен. +

Парапанкреатическая клетчатка не изменена. +

Селезенка увеличена, контуры четкие, участков патологического сигнала в паренхиме не выявлено. +
Селезеночная вена не расширена. +

Надпочечники без видимых изменений. +

В диапазоне сканирования: патологически увеличенных л/узлов не отмечено, правая почка «горбатая», обычных размеров, левая почка деформированная (п/о изменения?), в паренхиме обеих почек - мелкие кисты, ЧЛC без видимого расширения.