Неонатология - кейс 17 — задача № 17
В отделение реанимации новорожденных поступил ребенок из родильного блока на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в возрасте 30 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. Находится на респираторной терапии традиционной ИВЛ в режиме Pressure Assist Control (Pr A/C).
Масса тела при рождении 3290 г, длина 53 см, окружность головы 34 см.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение реанимации новорожденных поступил ребенок из родильного блока на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в возрасте 30 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. Находится на респираторной терапии традиционной ИВЛ в режиме Pressure Assist Control (Pr A/C).
Масса тела при рождении 3290 г, длина 53 см, окружность головы 34 см.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери АВ(IV) четвертая, Rh - положительная.
Гинекологический анамнез не отягощен.
Акушерский анамнез матери: 1 беременность - данная, самопроизвольная.
Течение беременности: I триместр: тошнота. Пренатальный скрининг I триместра: норма.
II триместр: без осложнений. Пренатальный скрининг II триместра: норма.
III триместр: без осложнений.
Анамнез жизни
Родился доношенный мальчик у женщины 25 лет от 1 беременности, 1 своевременных оперативных родов путем кесарева сечения в экстренном порядке. Выявлена центральная отслойка плаценты. Ребенок извлечен с единичной пульсацией пуповины. Родился в тяжелой асфиксии. Оценка по шкале Апгар 1-1-1-2-5 баллов. Начаты реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ с FiO2 1,0, непрямой массаж сердца, введение Адреналина эндотрахеально и внутривенно, катетеризация вены пуповины, введение физ.раствора). На 10 минуте стали прослушиваться глухие сердечные тоны, на 15 минуте сердечный ритм был более 10 уд/мин, вдохи по типу гаспинг. Микроциркуляция до 20 минуты была резко нарушена. При рождении атония, арефлексия, мидриаз (зрачки 4 мм S=D), отсутствие реакции зрачков на свет. На 20 мин ЧСС 150 уд/мин, нерегулярное спонтанное дыхание по типу гаспинг, бледная кожа с цианотичным оттенком, акроцианоз, выраженные нарушения микроциркуляции. Учитывая ответ на реанимационные мероприятия, восстановление сердечной деятельности, переведен в ОРИТН на ИВЛ, в транспортном кувезе в крайне тяжелом состоянии. При поступлении в отделение ребенку продолжена ИВЛ.
Объективный статус
Возраст - 40 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. На ИВЛ в режиме Pr A/C. Потребность в дополнительном кислороде – до 50%. ЧСС = 135уд/мин, SpO2= 93%, АД = 63/35(44) мм.рт.ст. Помещен в открытую реанимационную систему.
Кожа бледная с сероватым колоритом, остаток пуповины в скобе. Неврологический статус: реакция на осмотр отсутствует, двигательная активность отсутствует, рефлексы новорожденных ослаблены. Поза атоничная, мышечная гипотония. Зрачки расширены, реакция на свет сомнительная. Грудная клетка симметричная. Аускультативно в легких дыхание проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, умеренно ослаблена. Живот мягкий, печень {plus}1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника ослаблена. Анус сформирован. Стула не было. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке, гипоспадия стволовая форма. Не мочился.
Результаты лабораторного метода обследования
Анализ кислотно-основного состояния и газов крови в первые 60 мин жизни
Определение уровня С-реактивного белка в крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| С-реактивный белок | 2,0 | мг/л | 0 - 5,0 |
Результаты инструментального метода обследования
Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография (аЭЭГ)
{nbsp}
ЦФМ :По данным ЦФМ-мониторинга в первые 30 минут записи регистрируется прерывистый фоновый паттерн с вольтажом 5-25 мкВ, со вспышками до 50 мкв. В структуре записи регистрируются эпилептиформные комплексы, вспышки высокоамплитудной медленно-волновой активности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия III степени
Результаты обследования
Нейросонографическое исследование
Дифференцировка структур c визиализируется нечетко.
Отмечается расширение подоболочечных пространств с двух сторон по конвескитальным поверхностям полушарии - справа 3-6 мм, слева 5-8-12 мм, содержимое эхонеоднородное - кровоизлияния в стадии организации
Отмечается смещение межполушарной щели вправо в лобных и теменных отделах. Дислокация структур вещества головного мозга.
По ходу отдельных борозд и извилин с двух сторон, больше слева участки повышенной эхогенности паренхимы - затеки крови? геморрагическое пропитывание?
Боковые желудочки: просвет заполнен тромбами,
пер рога по 1,5-2 мм
III желудочек – 3,0 мм, в просвете - линейный тромб.
IV желудочек – в просвете тромбы.
Большая цистерна мозга визуализация затруднена
Межполушарная щель щелевидная, в передних отделах смещена вправо
Сосудистые сплетения: с тромботическими наложениями
Перивентрикулярная область: эхогенность неоднородно повышена
Базальные ганглии: эхогенность повышена неоднородно
Субэпендимальные отделы: неоднородные
ПМА 26/10 ИР=0,61
СМА ИР=0,60
ВМВ 9,6см/с
*Заключение:* ВЖК 2ст. с двух сторон. Подоболочечные кровоизлияния по конвекситальным поверхностям полушарии с двух сторон, больше слева.
Снижение ИПСС на артериях основания мозга. Смещение структур вещества головного мозга.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ кислотно-основного состояния и газов крови в первые 60 мин жизни
- анализ кислотно-основного состояния и газов крови в первые 60 мин жизни
Критерии группы «А»:
* оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или
* сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или
* в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение первых 60 минут жизни, рН <7.0 или
* в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение 60 минут жизни, дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мышечная гипотония и гипорефлексия; нарушение зрачкового рефлекса
- мышечная гипотония и гипорефлексия
Критерии группы «В»:
* клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
* мышечная гипотония и гипорефлексия или
* выраженный гипертонус и гипорефлексия или
* нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1) - нарушение зрачкового рефлекса
Критерии группы «В»:
* клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
* мышечная гипотония и гипорефлексия или
* выраженный гипертонус и гипорефлексия или
* нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию (аЭЭГ)
- амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию (аЭЭГ)
Критерии группы «С»:
* основываются на результатах амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ);
* показанием для проведения аЭЭГ являются наличие критериев групп А и В;
* электроэнцефалографию следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов, если последние показаны, поскольку противосудорожные препараты оказывают влияние на результаты аЭЭГ;
* запись проводится в течение 20-30 минут, используется как минимум 1 канал записи при бипариетальном положении электродов, скорость развертки 6 см/час.
Регистрация одного из патологических паттернов, указанных ниже, является окончательным предиктором необходимости проведения терапевтической гипотермии:
* паттерн с нормальной амплитудой (верхний край тренда - максимальная амплитуда, более 10 мкВ, нижний край тренда – минимальная амплитуда, более 5 мкВ), в сочетании повторными судорогами;
* прерывистый паттерн с максимальной амплитудой более 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует;
* постоянный низкоамплитудный паттерн с максимальной амплитудой менее 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует;
* судорожный статус (непрерывная судорожная активность в течении 20 и более минут) на фоне любого из перечисленных паттернов.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
{nbsp}
На момент принятия решения о проведении терапевтической гипотермии выставляется и обосновывается клинический диагноз: «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» с указанием степени тяжести и ведущих неврологических синдромов согласно классификации Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004); Шифр МКБ–10 - Р91.6.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейросонографическое исследование
- нейросонографическое исследование
При поступлении в палату / отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенку проводится стандартное обследование:
* лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, газовый состав крови, кислотно-щелочное равновесие, глюкоза крови, коагулограмма, бактериологическое обследование;
* параклиническое обследование: нейросонография (НСГ), рентгенография органов грудной и брюшной полости, эхокардиография, другие обследования по показаниям;
* для объективизации неврологического статуса и степени ГИЭ всем новорожденным следует провести оценку по шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004).
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявленными при обследовании внутричерепными кровоизлияниями, требующее нейрохирургического вмешательства
- выявленными при обследовании внутричерепными кровоизлияниями, требующее нейрохирургического вмешательства
Показания для экстренного прекращения терапевтической гипотермии.
Процедуру терапевтической гипотермии следует прекратить в следующих ситуациях:
* доступные методы респираторной поддержки не позволяют купировать гипоксемию (SpO2 менее 90%);
* имеются признаки жизнеугрожающей коагулопатии, которые не удается купировать стандартной терапией;
* выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния, требующее нейрохирургического вмешательства;
* тяжелые нарушения сердечного ритма, некупирующиеся фармакологическими средствами;
* сохраняются выраженные гемодинамические нарушения, которые не удается купировать с помощью восполнения объема циркулирующей крови и применением инотропных препаратов
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Оптимальное время начала терапевтической гипотермии в течение первых двух часов после рождения. Охлаждение, начатое позднее 6 часов, снижает эффективность терапии.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начать пассивную гипотермию
- начать пассивную гипотермию
При наличии в родильном зале признаков группы А и В, необходимо начать проведение пассивной терапевтической гипотермии:
* выключить источник лучистого тепла;
* выключить обогрев в транспортном инкубаторе;
* провести контроль кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови при возможности проведения данного обследования в учреждении;
* в пределах 20 минут после рождения начать контроль ректальной температуры с фиксацией температуры каждые 15 минут. Глубина введения датчика в прямую кишку 5 см;
* предотвратить гипертермию.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 72
- 72
Пассивная терапевтическая гипотермия и терапевтическая гипотермия с использованием охлаждающих термоэлементов в медицинских организациях при невозможности проведения аппаратной терапевтической гипотермии − продолжительность терапевтической гипотермии с установленной целевой температурой должна составлять 72 часа.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не более 0,3-0,5°С/час
- не более 0,3-0,5°С/час
Согревание:
* после окончания терапевтической гипотермии проводится согревание с повышением ректальной температуры не более 0,3-0,5 °С \ час, до достижения ректальной температуры 37°С, при стабильном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляет 7-9 часов.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелые нарушения сердечного ритма, некупирующиеся фармакологическими средствами
- тяжелые нарушения сердечного ритма, некупирующиеся фармакологическими средствами
Показания для экстренного прекращения терапевтической гипотермии.
Процедуру терапевтической гипотермии следует прекратить в следующих ситуациях:
* доступные методы респираторной поддержки не позволяют купировать гипоксемию (SpO2 менее 90%);
* имеются признаки жизнеугрожающей коагулопатии, которые не удается купировать стандартной терапией;
* выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния требующие нейрохирургического вмешательства;
* тяжелые нарушения сердечного ритма, некупирующиеся фармакологическими средствами;
* сохраняются выраженные гемодинамические нарушения, которые не удается купировать с помощью восполнения объема циркулирующей крови и применением инотропных препаратов
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелый врожденный порок развития, несовместимый с жизнью
- тяжелый врожденный порок развития, несовместимый с жизнью
Противопоказания для проведения процедуры:
* масса тела при рождении менее 1800 граммов, гестационный возраст менее 35 недель;
* возраст ребенка на момент принятия решения о гипотермии более шести часов;
* тяжелые врожденные пороки развития, требующие экстренного/срочного хирургического вмешательства;
* тяжелые врожденные пороки развития, не совместимые с жизнью;
* отказ от проведения процедуры законных представителей ребенка.
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)