Неонатология - кейс 18 — задача № 18
Доношенная девочка у женщины 40 лет, от 2 беременности, от 1 своевременных оперативных родов путем операции кесарево сечение, сроком гестации 39 недель, массой тела 3250 г, длиной 52 см, окружностью головы 32 см. При рождении оценка по шкале Апгар составила 8/9 баллов. Закричала сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди была приложена в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка А(II) вторая. Проведено о...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Доношенная девочка у женщины 40 лет, от 2 беременности, от 1 своевременных оперативных родов путем операции кесарево сечение, сроком гестации 39 недель, массой тела 3250 г, длиной 52 см, окружностью головы 32 см. При рождении оценка по шкале Апгар составила 8/9 баллов. Закричала сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди была приложена в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка А(II) вторая. Проведено определение группы крови, уровня Bi пуповинной крови и иммунологических проб: Группа крови ребенка А(II) Rh – отрицательный; Bi пуповинной крови – 40,5 мкмоль/л; Иммунологические пробы отрицательные. +
На 4 сутки жизни: ребенок находится на грудном вскармливании, кожа иктеричная до 4 зоны по Крамеру, показатели транскутанного уровня билирубина (ТКБ) 290/310 мкмоль/л, чистая, сухая. Проведен контроль уровня билирубина венозной крови - уровень общего билирубина составил 296 мкмоль/л, показаний для проведения фототерапии нет, продолжено наблюдение в динамике. +
Учитывая состояние матери в послеродовом периоде (рецидив инфекции мочевыводящих путей, прием Цефуроксима), ребенок переведен на вскармливание адаптированной молочной смесью.
Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стула при осмотре не было. Мочилась. +
На 5 сутки жизни отмечается снижение иктеричности кожных покровов до 3-4 зоны по Крамеру, ТКБ 140/180 мкмоль/л. +
С 6 суток матери отменена антибактериальная терапия, возобновлено грудное вскармливание.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери О(I) первая, Rh - отрицательный. +
Гинекологические анамнез матери: миомэктомия в 2017 году +
Акушерский анамнез матери: I триместр: токсикоз, угроза прерывания, стационарное лечение в АО с положительным эффектом, обострение хронического цистита. II триместр: анемия, обострение хронического цистита. III триместр – без особенностей.
Объективный статус
7 сутки жизни +
t 36,7°C, ЧД 48 в минуту, ЧСС 144 в минуту. +
Состояние ребенка удовлетворительное. На осмотр реакция адекватная. Крик — громкий. Возобновлено естественное вскармливание. Сосет активно, не срыгивает. +
Динамика веса – 6,1% потеря массы тела от веса при рождении, за последние сутки динамика веса положительная {plus}30 г. +
Мышечный тонус и рефлексы физиологические. Отмечается нарастание иктеричности до 5 зоны по Крамеру, чистая. Отделяемого из глаз нет. Конъюнктива глаз не гиперемирована. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно - пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень и селезенка не увеличены. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стул желтый, регулярный. Ребенок мочился.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня билирубина транскутанным методом; определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови; клинический анализ крови
- определение уровня билирубина транскутанным методом
Более объективным методом оценки скорости и степени накопления билирубина в коже ребенка, чем визуальная оценка, является чрескожное измерение отраженного от кожи и подкожных тканей света с помощью специальных приборов (уровень доказательности В).
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1) - определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
Своевременное измерение концентрации билирубина в крови у новорожденных имеет ключевое значение для определения медицинской тактики ведения при подозрении на патологическую желтуху. Несмотря на то что нейротоксическим действием обладает в основном непрямая фракция билирубина, лечебная стратегия на первой недели жизни, независимо от причины и характера развития желтухи, строится исходя из абсолютных значений ОБ в крови, а не его отдельных фракций.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1) - клинический анализ крови
Стандартный план обследования новорожденного с подозрением на патологическую желтуху - Клинический анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, особенности лейкоцитарной формулы крови и др.).
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху - ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва :ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неонатальная желтуха, обусловленная составом грудного молока
- Неонатальная желтуха, обусловленная составом грудного молока
В основе желтухи, обусловленной исключительно грудным вскармливанием, лежит первоначально недостаточный объем питания, что способствует усилению липолиза и, как следствие, повышению в крови неэстерифицированных жирных кислот, нарушающих процесс захвата билирубина гепатоцитом и подавляющих активность глюкуронилтранс-феразы. Вторым фактором, способствующим гипербилирубинемии, является замедление пассажа по кишечнику и, как следствие, повышение реабсорбции билирубина. Этот вариант желтухи отмечается у 12% детей, находящихся на грудном вскармливании в период становления лактации и не получающих должный объем питания. Она появляется на 2-4-е сутки жизни, пик приходится на 3-6-й день, по мере увеличения объема кормления нормализуются обменные процессы, восстанавливается пассаж по кишечнику, и к концу первого месяца жизни желтуха купируется. Как правило, первоначальная потеря массы тела составляет 8-10% и более, общее состояние ребенка не страдает. В случае большой потери массы тела у детей на исключительно грудном вскармливании необходимо обеспечить докорм ребенка.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наследственными нарушениями конъюгации билирубина
- наследственными нарушениями конъюгации билирубина
Выраженные нарушения конъюгации билирубина отмечаются при ряде наследственных заболеваний: синдроме Криглера–Найяра 1-го и 2-го типов, синдроме Жильбера и др. +
Синдром Жильбера - наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу (подобная аномалия есть у одного из родителей) и связанное с нарушением захвата билирубина синусоидальной мембраной гепатоцита. Одновременно отмечается и некоторое снижение активности глюкуронилтрансферазы печени — до 50% от нормы. Частота этого синдрома в популяции составляет от 2 до 6%. Желтуха обычно выражена умеренно, в пределах 80–120 мкмоль/л, случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние детей не нарушается. Клинические проявления могут отмечаться со 2–3-х суток жизни, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3–5 недель. С диагностической целью может быть использован фенобарбитал в терапевтической дозе 5 мг/кг/сут коротким курсом в течение 3 дней: характерно снижение билирубина на 50–60%, что позволяет с высокой вероятностью предположить данный синдром. Дополнительное диагностическое значение имеет анализ родословной, свидетельствующий о синдроме Жильбера в семье. Подтверждение диагноза возможно на основании генетического тестирования.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 370
- 370
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
После начала фототерапии, ее эффективность при непрямой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, должна оцениваться каждые 12 часов путем измерения концентрации общего билирубина в сыворотке крови стандартными лабораторными методами.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращении фототерапии и контроле билирубина венозной крови через 12 часов
- прекращении фототерапии и контроле билирубина венозной крови через 12 часов
Фототерапия может быть прекращена, если отсутствуют признаки патологического прироста билирубина, а концентрация общего билирубина в сыворотке крови стала ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии. Через 12 часов после завершения фототерапии должно быть проведено контрольное исследование билирубина, чтобы убедиться, что ребенок не нуждается в лечении гипербилирубинемии. Продолжение фототерапии при концентрациях билирубина ниже, является необоснованным и потенциально опасным.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: донорские эритроцит-содержащие компоненты и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1
- донорские эритроцит-содержащие компоненты и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1
Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
- эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
Согласно технике проведения ОЗПК, используют:
• Компоненты донорской крови
• После каждых 100 мл замещающей среды (эритроцитарной массы и плазмы) вводят 1-2 мл 10% раствора кальция глюконата или 0,5 мл 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5 мл 5% декстрозы (Глюкозы).
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Контроль за уровнем билирубина выполняется через 12 ч после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 ч до 7 сут жизни.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубиновая энцефалопатия
- билирубиновая энцефалопатия
Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является предотвратимым состоянием. У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении. У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л).
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более чем 2-х кратное снижение билирубина
- более чем 2-х кратное снижение билирубина
NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)