Педиатрия (ПП) - кейс 216 — задача № 216

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Подросток мальчик 14 лет на приеме у участкового педиатра

Жалобы

На изжогу, отрыжку кислым, неприятный запах изо рта (чаще натощак), осиплость голоса по утрам

Анамнез заболевания

Периодические изжога и отрыжка беспокоят в течение года. Режим питания и диету подросток не соблюдает. Приемы пищи чаще 2 раза в день, большими порциями. Ест на ночь. Лечение не получал.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ 2-3 раза в год
* Наблюдение специалистов: ортопедом по поводу сколиоза грудного отдела позвоночника и плоскостопия
* Наследственность: у отца частая изжога, к специалистам не обращался
* Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 187 см (7 коридор), вес 60 кг (4 коридор). Аппетит сохранен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Катаральных явлений со стороны носоглотки нет. Склеры чистые. Лимфатические узлы всех пальпируемых групп единичные, эластичные, безболезненные. Подкожно – жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Тургор тканей удовлетворительный. Костно-мышечная система: область суставов не изменена, движения безболезненные в полном объеме, гипермобильность суставов, нарушение осанки, плоскостопие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 120/60 мм рт. ст. ЧСС - 82 в минуту. Язык обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный высоко в эпигастрии. Пузырные симптомы отрицательные. Печень у края реберной дуги, при пальпации край печени плотно-эластичной консистенции, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул со слов ребенка ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу.

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим. Слизистые пищевода гиперемированы в нижней трети. «Зубчатая линия» прослеживается неравномерно. Кардия смыкается не полностью, перистальтика вялая.
В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка бледно-розовые, блестящие. Привратник округлой формы, перистальтика активная, смыкается полностью.
Луковица 12 п.к. средних размеров, пустая. Слизистые розовые, блестящие. Бульбо-дуоденальный переход проходим свободно. Постлуковичный отдел – складки мелкие, концентрично расположены. Слизистые розового цвета, блестящие. Фатеров сосок по медиальной стенке, конической формы. Желчь на проведение ФЭГДС не выделялась.

УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

В желудке натощак большое количество слизи. Отмечается усиление сосудистого рисунка в области пищевода, желудка и кишечника. При компрессии отмечается рефлюксный заброс содержимого желудка в просвет пищевода.

УЗИ почек и мочевого пузыря

ЛЕВАЯ ПОЧКА: норма; Размер 100*30 мм; Положение визуализируется в типичном меcте; Контур ровный; Капсула не изменена; Смещаемость в пределах возрастной нормы; Кровоток норма; Паренхима: дифференцировка сохранена; эхогенность коркового слоя нормальная; эхогенность мозгового слоя нормальная; толщина норма; стенки сосудов не изменены; ЧЛС: не расширена; стенки не изменены; лоханка не расширена; чашечки: верхняя группа не расширена; средняя группа не расширена; нижняя группа не расширена; просвет свободный; стенки сосудов не изменены; Мочеточник: не расширена; нижняя треть не расширена; стенки не изменены;

ПРАВАЯ ПОЧКА: норма; Размер 103*30 мм; Положение визуализируется в типичном меcте; Контур ровный; Капсула не изменена; Смещаемость в пределах возрастной нормы; Кровоток норма; Паренхима: дифференцировка сохранена; эхогенность коркового слоя нормальная; эхогенность мозгового слоя нормальная; толщина норма; стенки сосудов не изменены; ЧЛС: не расширена; стенки не изменены; лоханка не расширена; чашечки: верхняя группа не расширена; средняя группа не расширена; нижняя группа не расширена; просвет свободный; стенки сосудов не изменены; Мочеточник: верхняя треть не расширена; средняя треть не расширена; нижняя треть не расширена; стенки не изменены;

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: не заполнен; средняя треть не расширена;

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови