Педиатрия (ПП) - кейс 215 — задача № 215

Педиатрия (ПП)

Вызов на дом к девочке 10 месяцев

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов на дом к девочке 10 месяцев

Жалобы

На повышение температуры до 38,40С, насморк, кашель, отказ от еды, беспокойство

Анамнез заболевания

Больна в течение 2-х дней: температура 38,60С, появилось затрудненное носовое дыхание, отделяемое слизистого характера

Анамнез жизни

Родилась от 1-й беременности, 1 самопроизвольных родов в срок 39 – 40 недель, масса тела 3200 г, рост 52 см. Закричала сразу, к груди приложили в 1 сутки. Вскармливание естественное до настоящего времени. Введены все прикормы. Физиологическая прибавка массы тела.
Вакцинирована согласно Национальному календарю прививок.
Семья полная, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Температура тела 38,3°С. Аппетит снижен. ЧСС - 130 в мин, ЧД - 45 в мин. Кашель влажный, продуктивный. Одышки нет. Кожные покровы чистые, розовые. Яркая гиперемия конъюнктивы обоих глаз, обильное гнойное отделяемое из обоих лаз. Пальпируются подчелюстные, переднешейные лимфоузлы до 0,7 – 1,0 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, множественные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. В зеве гиперемия миндалин, небных дужек, зернистость задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, из носа обильное серозно-слизистое отделяемое. Тоны сердца громкие, ритмичные. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, гомогенный, желтого цвета. Мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	min	Max	Результат
Единицы	гемоглобин	120	160	127
г/л	гематокрит	31	44	33
%	эритроциты	4.1	4.3	4.1
млн/мкл	тромбоциты	156	408	283
тыс/мкл	лейкоциты	4.5	13	8,5
тыс/мкл	нейтрофилы	\|	29	%
палочкоядерные	1	5	2	%
сегментоядерные	45	60	27	%
лимфоциты	25	40	68	%
моноциты	0	13	3	%
базофилы	0	1	0	%
эозинофилы	0.5	5	0	%
(СОЭ)	2	10	13	мм/час
===

Бактериологическое исследование содержимого конъюктивной полости

Бактериологическое исследование содержимого конъюктивной полости, определение чувствительности к антимикробным препаратам - отрицательный

Серологическое обследование (IgM к аденовирусу)

IgM к аденовирусу - положительные

Клинический анализ мочи

===	Показатель	Ед/изм	Должн. зн.
Результат	Плотность мочи (SG)	<>	1,001-1,04
1,021	Реакция мочи (рН)	<>	5,5 - 7
6,5	Нитриты мочи (NIT)	<>
отр(-)	Белок мочи (PRO)	г/л	0 - 0,25
отр(-)	Глюкоза мочи (GLU)	ммоль/л
в норме	Кетоновые тела мочи (КЕТ)	ммоль/л	\|отр(-)
Уробилиноген мочи	мкмоль/л		в норме
Билирубин мочи (ВIL)	мкмоль/л	\|отр(-)	Эритроциты мочи
клеток/мкл		отр(-)	Цвет мочи
<>		светло-желтый	Прозрачность мочи
<>		прозрачная	Реакция мочи (рН)
<>	5,5 - 7	6,5	Лейкоциты мочи (LEU)
клеток/мкл		отр(-)	Эритроциты
/мкл	0 - 22,7	11,5	Лейкоциты
/мкл	0 - 24	1	Плоский эпителий
/мкл	0 - 39,6	1,9	Цилиндры
/мкл	0 - 5	0	Бактерии
/мкл	0 - 130,7	5,4	Кристаллы
/мкл	0 - 40	0	Дрожжи
/мкл	\|0	Круглый эпителий	/мкл
0-3,8\|1,8	Патологические цилиндры	/мкл	0-0,17\|0
Слизь	/мкл	0,6	0
Сперматозоиды	/мкл		0
Проводимость	мS/см	\|24,3	Эритроциты в п.з.
в п.з.	0,1 - 2	2,1	Лейкоциты в п.з.
в п.з.	0 - 2	0,2	Плоскии эпителии в п.з
в п.з.	0 - 2	0,3	===

Иммунологический анализ крови (IgA, IgG, IgM)

===	Иммунологический анализ крови	Ед/изм.	Долж.зн.
Результат	Ig G	г/л	4,53 - 9,16
5,22	Ig M	г/л	0,19 - 1,46
0,56	Ig A	г/л	0,2 - 1
0,72	===

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости инфильтративных изменений не выявлено. Органы средостения не изменены. Синусы свободны. Отмечается усиление бронхо-сосудистого рисунка. КТИ - 0,45

Отоскопия

Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен, рубцов в заушной области нет. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками.

Офтальмоскопия

При осмотре отмечается гиперемия век и конъюнктивы обоих глаз, наличие корочек на веках и необильное гнойное отделяемое.
Диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый, края четко очерчены. Сосуды зрительного нерва равномерные, не расширенные. Сетчатка глаза прозрачная, сосуды видны отчетливо. патологических изменений не выявлено

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Аденовирусная инфекция, типичная, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести. (МКБ: B97.0, B30.1)