Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 568 — задача № 568
Общая врачебная практика (семейная медицина)
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
Жалобы
на
* надсадный постоянный малопродуктивный кашель,
* скудное кровохарканье,
* одышку при быстрой ходьбе,
* слабость, прогрессирующее похудание.
Анамнез заболевания
* Имеет длительный стаж табакокурения, с 45 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, с 50 лет присоединилась одышка с затруднённым выдохом при быстрой ходьбе, к врачу не обращался.
* В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание.
* 10 дней назад впервые заметил примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает водителем автобуса.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения, рост – 178 см, масса тела – 58 кг, индекс массы тела – 18,3 кг/м2, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка астенической формы, при перкуссии грудной клетки справа в I и II межреберьях определяется притупление лёгочного звука, при аускультации в зоне притупления – резкое ослабление дыхания. В остальных точках аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту, SaO2 – 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс – 75 в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 1.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,6 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 134 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 41 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,83 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 35 |
| м.{nbsp} 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | кровянистый | бесцветный |
| Характер | слизистый | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 4-5 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 30-35 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко – Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | обнаружены | нет |
D-димер
D-димер (высокочувствительный метод) – 250 мкг/л (пороговое значение ≤ 500 мкг/л).
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека
| === | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | Антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1,2) | не обнаружены |
| не обнаружены | === |
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Роста микроорганизмов не обнаружено.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого – снижение пневматизации и уменьшение её объёма.
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/3,5 | 76 | 3,6 |
| 78 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/1,86 | 53 | 1,90 | |
| 54 | 2 | *ОФВ1/ФЖЕЛ, %* | 53 | ||
| 53 |
Электрокардиография
Ритм синусовый, ЧСС — 75 уд. в мин. +
Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован. +
Зубцы: PI {plus} , PII {plus}, PIII {plus} ; ТI {plus} , ТII {plus}, ТIII {plus}. +
QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. +
Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Центральный рак верхней доли правого лёгкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови; D-димер
- общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование общего анализа мокроты для оценки характера, клеточного состава.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Рак лёгкого» 2017.Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г. - клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Рак лёгкого» 2017.Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г. - D-димер
Для постановки диагноза необходимо исследование D-димера для оценки клинической вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии, учитывая кровохарканье и одышку.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Рак лёгкого» 2017.Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография; рентгенография органов грудной клетки; спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
- электрокардиография
Для постановки диагноза необходимо проведение электрокардиографии для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016. Раздел 2, п. 2.6., 2.7.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г. - рентгенография органов грудной клетки
Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для исключения специфического поражения лёгких (онкопатология) в связи с клинической симптоматикой.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Рак лёгкого» 2017.Раздел 2, п.2.4.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г. - спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для постановки диагноза необходимо проведение спирометрии с тестом обратимости бронхиальной обструкции для оценки вентиляционной функции лёгких в связи с одышкой.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016. Раздел 2, п. 2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Центральный рак верхней доли правого лёгкого
- Центральный рак верхней доли правого лёгкого
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* интенсивный надсадный кашель,
* кровохарканье,
* слабость, похудание,
* рентгенологические признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Рак лёгкого» 2017. Раздел 1, п.1.2., 1.5. Раздел 2, п.2.1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения).
- хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения).
Критериями диагноза являются:
* хронический кашель и одышка при физической нагрузке,
* наличие фактора риска ХОБЛ: длительный стаж курения,
* снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 53% и ОФВ1 до 54%, что соответствует степени тяжести 2 (GOLD),
* индекс одышки по шкале mMRC = 1, низкая частота обострений за предшествующий год.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016. Разделы 1 и 2.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки
- компьютерную томографию органов грудной клетки
Показано для выявления опухолевого процесса с морфологическим подтверждением и исключения метастазов
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Рак лёгкого» 2017. Раздел 2, п.2.4.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующие антихолинергические препараты
- длительно действующие антихолинергические препараты
Учитывая невыраженные симптомы (mMRC<2), показано назначение длительно действующих антихолинергических препаратов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016. Раздел 3, п.3.1.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коротко действующие бронходилятаторы
- коротко действующие бронходилятаторы
Для устранения симптомов в режиме «по требованию» следует назначить коротко действующий бронходилататор.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016. Раздел 3, п.3.1.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Пациенту показано проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016. Раздел 3, п.3.1.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лёгочной реабилитации
- лёгочной реабилитации
В качестве нефармакологических методов лечения больному следует рекомендовать прекращение курения, лёгочную реабилитацию.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016. Раздел 3, п.3.1., 4.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» 2016
(1)
(2)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
Пациент относится к IIIа группе состояния здоровья, как имеющий хроническое неинфекционное заболевание, требующее установления диспансерного наблюдения.
«Диспансеризация определённых групп населения» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А. 2015. Стр. 17, п.17
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Кратность ежегодного посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раза.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раза.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)