Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 36 лет обратился в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 36 лет обратился в поликлинику.

Жалобы

на

* ноющие боли в животе, умеренной интенсивности, возникающие через час после еды независимо от ее качества и количества;
* постоянное чувство дискомфорта в эпигастрии.

Анамнез заболевания

В течение нескольких лет отмечает появление боли в эпигастральной области через час после еды, особенно острой. В течение последнего месяца после нарушений в питании, связанных с празднованием юбилея свадьбы, боль в животе стала более интенсивной, появилось постоянное чувство дискомфорта в эпигастрии.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Работает водителем такси.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные заболевания.
* Наследственность: у отца хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредные привычки: нерегулярное питание, еда всухомятку, курит по 10 сигарет в день в течение 15 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7. Кожа чистая, обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное во всех отделах. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот правильной формы, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень не увеличена, селезенка при пальпации не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест)

===	Норматив
Обнаруженное значение

|Цвет индикатора не меняется
в течении 3х минут

Цвет индикатора изменился на синий через 2,5 минуты

===

Гистологическое исследование биоптатов из гастродуоденальной зоны

===	Норматив
Обнаруженное значение

|Гистоморфологическая оценка СОЖ с применением визуально-аналоговой оценочной шкалы:
Отсутствие H. pylori, единичные мононуклеарные клетки, отсутствие признаков атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки антрального отдела желудка

Средняя степень обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка H. pylori, средняя степень инфильтрации полиморфноядерными и мононуклеарными клетками слизистой оболочки антрального отдела, отсутствие признаков атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки

===

Клинический анализ крови

===	Показатели крови	Пределы нормальных колебаний у мужчин
Обнаруженные значения	Эритроциты, 1012/л	3,7-4,7
4,3	Гемоглобин, г/л	130-160
140	Цветовой показатель	0,82-1,05
1,0	Ретикулоциты, %	2,0-12,0
2	СОЭ, мм/ч	2,0-10,0
5	Тромбоциты, 109/л	180-320
185	Лейкоциты, 109/л	4,0-8,8
4,6	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6
2	Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0
64	Эозинофилы, %	0-5
-	Базофилы, %	0-1
-	Лимфоциты, %	18,0-40,0
25	Моноциты, %	2-9
7	===

Анализ кала на скрытую кровь

Отрицательный

Гастрин -17 сыворотки крови

Гастрин - 17 натощак (базальный) – 4 пмоль/л (норма 1 - 10 пмоль/л)

Гастрин – 17 стимулированный –17 пмоль/л (норма 5 – 30 пмоль/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).

Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.

Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.

*Заключение*: УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

В протоколе ЭГДС отмечено: пищевод свободно проходим. Слизистая его не изменена, кардия смыкается плотно. Слизистая оболочка тела желудка визуально не изменена, антрального отдела - умеренно гиперемирована отечна, двенадцатиперстная кишка не изменена.

*Заключение*: Эритематозная гастропатия антрального отдела желудка (антральный неатрофический гастрит). Быстрый уреазный тест положительный. Проведена биопсия слизистой желудка для гистологического исследования.

Обзорная рентгенография грудной клетки

На обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок усилен, стенки бронхов уплотнены. Корни малоструктурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Сердце нормальных размеров, аорта в пределах возрастной нормы. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободные.

Электрокардиография

Синусовый ритм. ЧСС – 76 в минуту. Нормальная ЭОС. Зубец Р – положительный, 0,08 сек. PQ – 0,12 сек. Комплекс QRS – 0,08 сек. Депрессии сегмента ST не выявлено, зубец Т – положительный, 0,12 сек. Интервал QT – 0,32 сек

Заключение из исходной задачи