Гериатрия - кейс 40 — задача № 40
Больная Н., 85 лет, обратилась к гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Н., 85 лет, обратилась к гериатру.
Жалобы
На боли в крупных суставах нижних конечностей, шаткость походки, падения без потери сознания, изжогу, нарушение сна, снижение зрения, недержание мочи при напряжении.
Анамнез заболевания
В 65 лет появились боли в правом коленном суставе, вследствие чего снизилась физическая активность, пациентка неоднократно обращалась к ортопеду по месту жительства, проводилось консервативное лечение без эффекта, от оперативного лечения отказалась. Около 10 лет самостоятельно ежедневно принимает обезболивающие препараты из группы НПВС, последнее время стала беспокоить изжога и дискомфорт в области эпигастрии.
6 месяцев назад стали беспокоить боли в левом коленном суставе, резко снизилась двигательная активность, в связи с болевым синдромом, шаткостью походки из дома выходит очень редко, отмечает 3 эпизода падения без потери сознания и переломов.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась согласно возрасту. В настоящее время пенсионерка, ранее работала экономистом, имеет высшее образование, в связи с гонартрозом с 65 лет не работает, имеет 2 группу инвалидности (по общим заболеваниям).
* Вдова, живет одна, сын навещает 1-2 раза в месяц, по хозяйству помогает социальный работник. Зрение резко снижено, наблюдается окулистом с возрастной макулярной дегенерацией, пользуется очками, но тоже видит плохо, в связи с чем перестала читать книги и газеты. Ранее была активной, регулярно ходила на танцы, пение, но в связи с болевым синдромом в суставах прекратила, набрала в весе 35 кг за последние 10 лет, появилась одышка, снизилась переносимость физической нагрузки, при ходьбе использует трость, по квартире передвигается, опираясь о стены, после неоднократных эпизодов падений появился страх, предпочитает большую часть времени сидеть или лежать.
* Гинекологический анамнез: Беременностей – 5. Роды – 1. Менопауза с 47 лет, заместительную гормональную терапию не принимала, у гинеколога не обследовалась, обследования для определения минеральной плотности костной ткани ранее не проводилось.
* Хирургический анамнез холецистэктомия в 56 лет (ЖКБ).
* Вредные привычки: курение с 20 до 25 лет, по 20 сигарет в день.
* Оценка быта: обращает на себя внимание наличие старых ковров на полу с незафиксированными краями, узких дверных проемов, тусклого освещения (перегорели лампы – самостоятельно их заменить не может), много старой мебели с острыми углами. В ванной и туалете поручни для опоры не установлены.
Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Суставы кисти деформированы, болезненны при пальпации, узелки Бушара и Гебердена в области межфаланговых суставов. Коленные суставы деформированы, больше справа, отеки голеней и стоп.
Органы дыхания: грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук над легкими - с коробочным оттенком, при аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД: 16 в мин.
Система кровообращения: область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД: 138/80 мм рт. ст. на правой руке, 145/82 мм рт. ст. на левой руке. ЧСС: 68 уд/мин. Ортостатическая проба отрицательная. +
Система пищеварения: Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. +
Мочеиспускание безболезненное, явления стрессового недержания мочи. Стул –склонность к запорам. +
Дополнительные данные: +
Результаты комплексной гериатрической оценки: +
Скрининг "Возраст не помеха" - 4/7 (недержание мочи, трудности при передвижении, зрение, болевой синдром). +
Индекс Бартел 80/100 (умеренная зависимость от посторонней помощи). +
Шкала Лоутона - 4/8 (инструментальная активность снижена). +
По шкале САМ делирия нет. +
Оценка риска депрессии (PHQ) - 0/27 (нет депрессии) +
Тест MMSE - 29/30 (нет когнитивных нарушений). +
Хроническая боль - постоянно. По шкале ВАШ - 9 баллов. +
Шкала MNA - 24/30 (нормальный статус питания). +
Тест "Встань и иди" - 17 секунд. +
Время, необходимое для выполнения 5-ти подъемов со стула без помощи рук – невыполнимо. +
Положение стопы вместе - 10 секунд. +
{nbsp}SPPB-2Б. +
Индекс выраженности бессонницы - 14/28 (легкие нарушения сна). +
Пациентка передвигается с помощью трости, чувствует неуверенность и шаткость при ходьбе.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром старческой астении. Умеренная зависимость от посторонней помощи (индекс Бартел 80/100). Высокий риск падений и переломов. Тяжелый остеоартроз коленных суставов. Вальгусная деформация правой нижней конечности. Хронический болевой синдром. НПВП-гастропатия. Стрессовое недержание мочи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию
- рентгенографию
«Рекомендовано всем пациентам с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопию
- эзофагогастродуоденоскопию
Выделяют симптоматические язвы, возникающие при различных заболеваниях и состояниях. К симптоматическим язвам относят НПВП-индуцированные и лекарственные гастропатии
Ведущую роль в диагностике ЯБ играют рентгенологический и эндоскопический методы исследования
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с.
(1)
(2)
У пациентов, длительное время принимающих НПВП, с жалобами на боли и дискомфорт в эпигастрии, необходимо проведение ЭГДС
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протоновой помпы
- ингибиторы протоновой помпы
В настоящее время считают, что наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности при применении в качестве средств для профилактики НПВС-гастропатии имеют ИПП.
Зырянов, С. К. Анальгетики в гериатрии / С. К. Зырянов, Е. А. Ушкалова, О. И. Бутранова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 272 с.
(1)
Для лечения и профилактики эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих НПВП, был сделан вывод, что наиболее эффективными среди упомянутых групп лекарственных средств являются ИПП.
В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, И. В. Маев и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие большого количества мебели
- наличие большого количества мебели
Чтобы уменьшить риск падений, нужно обезопасить быт. Наведите дома порядок: уберите с пола предметы, о которые можно споткнуться (провода, шнуры и т.д.), следите, чтобы ничто не загромождало проход, где это возможно, рекомендуется устранить пороги. Мебель (кровати, кресла), унитаз должна быть удобной высоты и устойчивы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Падения у пациентов пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КГО (Комплексную гериатрическую оценку)
- КГО (Комплексную гериатрическую оценку)
Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности +
Основными задачами КГО являются:
1) определение основных проблем, ухудшающих функциональный статус и качество жизни пациента;
2) определение степени тяжести СА
3) разработка плана мероприятий, направленных на разрешение/устранение этих проблем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: старческая астения
- старческая астения
Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов: скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь - врачом общей практики (семейным врачом), врачом терапевтом-участковым); комплексная гериатрическая оценка (выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды).
Основными задачами КГО являются: определение степени тяжести СА
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: краткая батарея тестов физического функционирования
- краткая батарея тестов физического функционирования
7 и менее баллов по краткой батарее физической активности свидетельствует о наличии старческой астении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром старческой астении. Умеренная зависимость от посторонней помощи (индекс Бартел 80/100). Высокий риск падений и переломов. Тяжелый остеоартроз коленных суставов. Вальгусная деформация правой нижней конечности. Хронический болевой синдром. НПВП-гастропатия. Стрессовое недержание мочи
- Синдром старческой астении. Умеренная зависимость от посторонней помощи (индекс Бартел 80/100). Высокий риск падений и переломов. Тяжелый остеоартроз коленных суставов. Вальгусная деформация правой нижней конечности. Хронический болевой синдром. НПВП-гастропатия. Стрессовое недержание мочи
Согласно рекомендациям по диагностике старческой астении – 4 балла по скринингу «Возраст не помеха» и 2 балла по SPPB достоверно указывают на наличие у пациентки старческой астении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранение автономности
- сохранение автономности
Наиболее важной специфической целью лечения пациентов пожилого и старческого возраста независимо от наличия синдрома СА является поддержание и, по возможности, улучшение их функционального статуса с сохранением автономности в течение как можно более длительного времени путем надежного и безопасного контроля имеющихся заболеваний, профилактики прогрессирования существующих и появления новых ГС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дефиците
- дефиците
Рекомендуется исследование уровня 25-OH витамина Д в крови у пациентов с диагностированной старческой астенией с целью выбора оптимального режима дозирования колекальциферола.
- уровень витамина 25(ОН)D3 в крови является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома СА.
Адекватный уровень более 30 нг/мл +
Недостаток 30-20 нг/мл +
Дефицит 20 нг/мл и менее
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-60
- 30-60
Рекомендуемый целевой уровень 25(ОН)D3 при коррекции дефицита витамина D составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л). Для профилактики дефицита витамина D рекомендуется назначать не менее 800-1000 МЕ витамина D или его производных в сутки, для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол. Лечение дефицита витамина D у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}FRAX_
- _{nbsp}FRAX_
Рекомендуется оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента FRAX у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки индивидуального плана профилактики переломов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Пациентам, чьи результаты оценки риска перелома по FRAX оказались в оранжевой зоне рекомендовано исследование двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза показано назначение антиостеопоротической терапии без переоценки FRAX. Пациентам, чьи результаты оценка риска перелома в красной зоне не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент однозначно нуждается в назначении антиостеопоротической терапии. Пациентам с результатом в зеленой зоне не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент не нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)