Гериатрия - кейс 41 — задача № 41
Мужчина 62 лет обратился к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 62 лет обратился к врачу-гериатру.
Жалобы
На шаткость при ходьбе, тяжесть в ногах, шарканье, снижение памяти, учащенное мочеиспускание, эпизоды недержания мочи.
Анамнез заболевания
Около 8 месяцев стал замечать нарушения походки. Жена стала говорить, что он «шаркает» ногами. Около месяца назад обратил внимание на частые мочеиспускание, редкие эпизоды недержания мочи. Также жена отметила, что пациент стал часто забывать, куда и зачем шел. В связи с тем, что к нарушениям походки присоединились частые мочеиспускания и снижение памяти, пациент обратился к врачу-неврологу.
Анамнез жизни
* Страдает гипертонической болезнью в течение 3 лет с максимальным АД 160/90 мм рт. ст., ежедневные цифры АД 130/80 мм рт. ст., постоянно принимает лозартан 50 мг 1 раз в день утром;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет, работает инженером;
* аллергических реакций не было;
* отец 85 лет страдает гипертонической болезнью, мать умерла 2 года назад от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Рост 178 см, вес 84 кг. ИМТ 27,76 кг/м2 .
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус:
Несколько рассеяно внимание, снижена критика к своему состоянию, замедлены ассоциативные процессы. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D > S, зрачки D = S. Фотореакции сохранены. Нистагма нет. Язык по средней линии. Глотание, фонация, речь не нарушены. Опущен левый угол рта. Парезов нет. Тонус в ногах повышен по пластическому типу. Сухожильные рефлексы с рук высокие: D > S, коленные — высокие: D > S, ахилловы — с поликинетичным ответом. Симптом Бабинского с двух сторон. Убедительных расстройств болевой чувствительности не найдено, вибрационная чувствительность до 12 с в ногах. Глубокая чувствительность не нарушена. В пробе Ромберга неустойчив. Походка шаркающая, на расширенной базе, с выраженной неустойчивостью при поворотах, скорость ходьбы существенно снижена.
Когнитивные функции:
Мини-Ког 4/5 балла (тест рисования часов 2/2 баллов, вспомнил 2/3 слов)
Тест рисования часов: 8/10 баллов
Шкала MMSE 27/30 баллов
Шкала оценки лобной дисфункции FAB 13 баллов
Гериатрическая шкала депрессии: 2 балла
Результаты инструментального метода обследования
МРТ головного мозга
Выраженное расширение желудочков мозга и ликворных пространств, наружных субарахноидальных пространств, зоны лейкоареоза вокруг желудочков головного мозга. Увеличение индекса Эванса до 0,7.
УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы
УЗИ-признаков патологии почек нет. Расположение справа и слева обычное. Размеры справа 11,7х5,2 см, слева 11,4х467см. Контуры ровные с обеих сторон. Эхогенность средняя с обеих сторон. Толщина паренхимы в средней трети 16 и 15 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена с обеих сторон. Конкрементов, патологических образований нет.
Мочевой пузырь не деформирован, симметричный, объем наполненного мочевого пузыря 110 см3. Полость мочевого пузыря: анэхогенная. Стенка мочевого пузыря равномерная, не утолщена, 4 мм до микции. Остаточная моча 15 см3.
Предстательная железа: Объем 38 мл, увеличена за счет гиперплазии транзиторных зон. Дифференцировка паренхимы сохранена, эхоструктура диффузно неоднородная с кальцинатами парауретрально.
Результаты обследования
Оценка скорости ходьбы до и после ликвородинамической пробы
Скорость ходьбы до пункции 0,7 м/с
Скорость ходьбы после пункции 1,0 м/с
Оценка когнитивных функций до и после ликвородинамической пробы
MMSE до пункции - 27 баллов
MMSE после пункции - 29 баллов
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нормотензивная гидроцефалия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга
- МРТ головного мозга
Существенную роль в диагностике НТГ играют методы нейровизуализации. Для заболевания характерно расширение желудочков головного мозга, особенно боковых, при индексе Эванса более 0,3 (отношение расстояния между наиболее удаленными точками передних рогов боковых желудочков и наибольшим внутренним диаметром черепа) в сочетании с симметричным расширением конвекситальных ликворных пространств в области боковых щелей на фоне нормальных или относительно суженных ликворных пространств в парасагиттальных областях. Кроме того, важным признаком является непропорциональное расширение субарахноидальных пространств головного мозга.
Нервные болезни : учебник. Макурина, Т. Э. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 256 с. - 256 с.
(1)
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценка скорости ходьбы до и после ликвородинамической побы; оценка когнитивных функций до и после ликвородинамической пробы
- оценка скорости ходьбы до и после ликвородинамической побы
Большое значение при подозрении на НТГ имеет так называемый ТАР-тест. После базовой оценки когнитивных функций и ходьбы выполняют стандартную люмбальную пункцию в положении больного лежа на боку с выведением 30–50 мл (в среднем 40 мл) ликвора. Через 2–4 ч проводят повторную оценку высших корковых функций и ходьбы. При оценке функции ходьбы критерием улучшения является повышение скорости ходьбы на 20% и более, увеличение высоты шага, сужение базовой опоры. Данные результаты свидетельствуют как о наличии НТГ, так и возможной высокой эффективности ликворошунтирующих операций.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
(2) - оценка когнитивных функций до и после ликвородинамической пробы
Большое значение при подозрении на НТГ имеет так называемый ТАР-тест. После базовой оценки когнитивных функций и ходьбы выполняют стандартную люмбальную пункцию в положении больного лежа на боку с выведением 30–50 мл (в среднем 40 мл) ликвора. Через 2–4 ч проводят повторную оценку высших корковых функций и ходьбы. Положительным результатом теста считается улучшение показателей когнитивных функций более чем на 10%, например в случае применения шкалы MMSE — увеличение суммарной оценки на 3 балла и более.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нормотензивная гидроцефалия
- Нормотензивная гидроцефалия
Характерным является триада Хакима- Адамса: нарушения походки по типу лобной атаксии, недержание мочи, когнитивные нарушения лобно-подкоркового характера.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное восстановление ликвородинамики
- оперативное восстановление ликвородинамики
Основным методом лечения является вентрикулоперитонеальное или люмбоперитонекальное шунтирование. Предпочтение отдается клапаннорегулируемым системам.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительный результат тап-теста
- положительный результат тап-теста
Положительный результат проведенного тап-теста является абсолютным показанием оперативного лечения у пациента с наличием триады Хакима-Адамса.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ликворошунтирующие операции
- ликворошунтирующие операции
Основным методом лечения является вентрикулоперитонеальное или люмбоперитонеальное шунтирование. Предпочтение отдается клапаннорегулируемым системам.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоскопической тривентрикулоцистерностомии
- эндоскопической тривентрикулоцистерностомии
При объективной верификации сужения ликворопроводящих путей на фоне клиники НТГ оперативное лечение начинается с выполнения эндоскопической тривентрикулоцистерностомии, при отсутствии клинического эффекта выполняется ликворошунтирующая операция.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: программируемым клапаном переменного
- программируемым клапаном переменного
Предпочтение должно отдаваться клапаннорегулируемым системам с антисифонным устройством и системам с программируемым клапаном переменного давления.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно
- через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно
Контрольные осмотры нейрохирургом с результатами проведенного МРТ исследования через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно.
Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации по лечению нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга через 3, 6, 12 месяцев
- МРТ головного мозга через 3, 6, 12 месяцев
МРТ инструментальный метод выбора для выявления нарушений ликвородинамики. В послеоперационном периоде показано выполнение МРТ головного мозга через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно.
Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации по лечению нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Staphylococcus epidermidis_
- _Staphylococcus epidermidis_
Шунт-инфекция чаще всего обусловлена интраоперационным инфицированием имплантируемой системы или нарушением техники зашивания ран. 75% шунт-инфекций возникают в 1-й месяц, в 90% случаев патогенами являются _Staphylococcus epidermidis_ или _St. aureus_.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замены клапана
- замены клапана
При возникновении или нарастании симптоматики после оперативного лечения- повторный осмотр нейрохирургом. После исключения иных причин дисфункции шунта возможно дальнейшее снижение открывающего давления шунта или замена клапана.
Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации по лечению нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)