Пульмонология - кейс 36 — задача № 36
Пациент 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой зеленоватого цвета,
• одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,
• эпизоды «свистящего» дыхания в ранние утренние часы, проходящие после откашливания мокроты,
• повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
• С 50 лет беспокоит хронический кашель с небольшим количеством светлой мокроты, с 56 лет присоединилась экспираторная одышка при физической нагрузке с постепенным снижением её переносимости.
• В 60 лет диагностирована ХОБЛ, нерегулярно использует фиксированную комбинацию фенотерола/ипратропия бромида 2 дозы 2-3 раза в день.
• В течение последних 3 лет ежегодно, не менее 2 раз, госпитализировался по поводу обострений ХОБЛ, проявлявшихся усилением кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты и экспираторной одышки. Последнее спирометрическое исследование 3 месяца назад: ОФВ1 – 48%.
• C 56 лет отмечаются подъёмы АД (максим. цифры 160/100 мм рт.ст.), регулярной терапии не получает.
• Настоящее ухудшение в течение 2 дней: после переохлаждения усилился кашель с затруднением дыхания в утренние часы, мокрота приобрела зеленоватый оттенок.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работал наборщиком в типографии.
• Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия в 40 лет.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (20 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 36,8°C. Избыточного питания, рост – 1,75 м, масса тела – 93 кг, индекс массы тела – 30,4 кг/м2. Кожные покровы: лёгкий диффузный цианоз лица и шейно-воротниковой зоны, отёков нет. Грудная клетка гиперстенической формы, при перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – жёсткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие басовые и дискантовые хрипы в умеренном количестве, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 в минуту. АД – 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC 3.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 146 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 1,0 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,1 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 260 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 9,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 8 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 64 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 24 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 22 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| Возраст | 64 |
| Количество | 5 мл |
| Запах | нет |
| Цвет | зеленый |
| Характер | гнойный |
| Примеси | нет |
| Консистенция | вязкая |
| Эпителий | 8-10 кл. |
| Волокна | нет |
| Лейкоциты | 38-30 в п/зр. |
| Эритроциты | нет |
| Эозинофилы | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены |
| Прочая флора | нет |
| Спирали Куршмана | нет |
| Кристаллы Шарко – Лейдена | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет |
Бактериологическое исследование мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).
Общий анализ мочи
Белок, глюкоза - отрицательно, эритроциты - нет, лейкоциты 3 в поле зрения (норма 2-4)
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/3,0 | 65 | 3,3 |
| 71 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/1,56 | 44 | 1,66 | |
| 47 | 6 | *ОФВ1/ФЖЕЛ,%* | 52 | ||
| 50 |
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Пульсоксиметрия
Сатурация SaO2 – 96%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа E (mMRC 3, частые обострения), преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови
- общий анализ мокроты
Для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) ISBN 978-5-4235-0273-7 (общ.)
(1) - клинический анализ крови
Для выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), хронической гипоксемии (вторичный эритроцитоз)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; рентгенография органов грудной клетки
- пульсоксиметрия
Для выявления гипоксемии
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1) - спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для выявления обструктивного типа вентиляционных нарушений:
• постбронходилятационное снижение соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%),
• степень тяжести бронхиальной обструкции (постбронходилятационное значение ОФВ1).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа E (mMRC 3, частые обострения), преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа E (mMRC 3, частые обострения), преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести
Критериями диагноза являются:
• хронический кашель и одышка при физической нагрузке,
• наличие факторов риска ХОБЛ: длительный стаж курения и контакт с профессиональными пылевыми поллютантами,
• снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 50% и ОФВ1 до 47%, что соответствует степени тяжести 3 (GOLD),
• индекс одышки по шкале mMRC 3, высокая частота обострений за предшествующий год.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Ожирение I степени.
- Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Ожирение I степени.
Согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии 2 степень — это уровень систолического АД 160–179 и/или диастолического 100–109 мм.рт.ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Согласно клиническим рекомендациям по ожирению 1 степень это - ИМТ 30,0 - 34,9 (кг/м2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
- эхокардиографию, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Пациентам с АГ ……. мужчинам старше 40 лет … и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небулайзерную терапию короткодействующими бронходилятаторами, антибиотики, муколитики
- небулайзерную терапию короткодействующими бронходилятаторами, антибиотики, муколитики
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности.
Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. Согласно результатам лабораторных исследований у данного пациента имеются признаки воспаления.
Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующего антихолинергика и длительно действующего бета2-агониста
- длительно действующего антихолинергика и длительно действующего бета2-агониста
Учитывая выраженные симптомы (mMRC≥2), показано назначение двойной бронходилятируюшей терапии
Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов
- блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов
Лечение АГ у пациентов с ХОБЛ должно учитывать влияние классов АГП на нарушение дыхательной функции, неблагоприятные исходы, включая не только обострения ХОБЛ, но также общие сердечно-сосудистые исходы и смертность . Следует также учитывать взаимодействие между АГП и средствами, используемыми для лечения ХОБЛ, такими как бронходилятаторы и ГКС, из-за их возможных прессорных и тахикардических эффектов.
Применение АК у пациентов с БА безопасно и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта β2-агонистов. Наравне с изменением образа жизни (в первую очередь — отказом от курения) в качестве стартовой АГТ предопочтительно использование иРААС и АК. Среди иРААС предпочтение следует отдавать БРА из-за риска развития кашля во время лечения иАПФ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение курения, лёгочную реабилитацию
- прекращение курения, лёгочную реабилитацию
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Кратность посещения врача-терапевта для пациентов с ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 степени в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в 6 месяца/месяцев.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МНО, протромбинового индекса
- МНО, протромбинового индекса
В рамках диспансерного наблюдения пациента с ХОБЛ 3 стадии помимо общего анализа крови, мокроты биохимического анализа крови рекомендовано исследование МНО, протромбинового индекса.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию
- рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию
Начальное обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: изучение тяжести жалоб пациента с использованием шкал mMRC, CAT, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенографическое обследование грудной клетки.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г..
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)