Пульмонология - кейс 35 — задача № 35

Правильные ответы: пикфлоуметрию; спирометрию с бронходилатационным тестом; рентгенографию органов грудной полости

• пикфлоуметрию

  Рекомендуется проведение пикфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА – для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения.
  
  Комментарии: вариабельность воздушного потока определяется при наличии разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при двукратном (утром и вечером) измерении. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>13% у детей и >20% у взрослых) подтверждает диагноз бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести течения болезни. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальная астма, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ИГКС. Многими исследователями была выявлена корреляция между значениями утреннего ПСВ и ОФВ1, полученного при спирометрии. Пикфлоуметрия не может заменить спирометрию, но неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на ≥30% или снижение индивидуального лучшего показателя на ≥20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• спирометрию с бронходилатационным тестом

  Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.
  
  (2)

• рентгенографию органов грудной полости

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови

• общий анализ мокроты

  Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью выявления эозинофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• развернутый общий анализ крови

  Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ХОБЛ, среднетяжелое течение в стадии обострения. Диффузный пневмосклероз. Бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести, неконтролируемая, в стадии обострения. Фон. Ожирение экзогенно-конституциональное 1 ст

• ХОБЛ, среднетяжелое течение в стадии обострения. Диффузный пневмосклероз. Бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести, неконтролируемая, в стадии обострения. Фон. Ожирение экзогенно-конституциональное 1 ст

  Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка), диффузный пневмосклероз, ОФВ1/ФЖЕЛ 61%, характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии.
  
  Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока (Рис. 3).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  Диагноз БА подтверждается данными анамнеза (диагноз установлен с детского возраста, наличие гиперреактивности бронхов, наследственная отягощенность), данными пикфлоуметрии – вариабельность ПСВ.
  
  Диагноз бронхиальной астмы устанавливается на основании анализа жалоб и анамнеза пациента, характера клинических симптомов, данных физикального обследования, функциональных методов обследования, результатов специфического аллергологического обследования, исключения других заболеваний, эффекта пробной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}Е. Симптомы выражены

• {nbsp}Е. Симптомы выражены

  Наличие госпитализации определяет группу Е.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  выраженные клинические симптомы - это CAT≥10, mMRC≥2
  
  (2)

Правильный ответ: 1 ст

• 1 ст

  В большинстве случаев дыхательная недостаточность определяется по данным пульсоксиметрии, у пациента SpO2 93%, что соответствует 1 степени.
  
  Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7960-5, DOI: 10.33029/9704-7960-5-FDS-2023-1-384.
  
  (1)

Правильный ответ: среднетяжелое

• среднетяжелое

  Таблица 3. Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эхокардиографии

• эхокардиографии

  Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционными β2-агонистами быстрого действия с использованием небулайзера

• ингаляционными β2-агонистами быстрого действия с использованием небулайзера

  И при БА, и при ХОБЛ назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения.Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней

• перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней

  Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч

• амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч

  пациенту с ХОБЛ II (Среднетяжелым) течением и факторами риска рекомендовано назначить Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или «Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционными глюкокортикостероидами

• ингаляционными глюкокортикостероидами

  ИГКС рекомендуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови. Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов.ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА к лечению тиотропия бромидом приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гриппа и пневмококковой инфекции

• гриппа и пневмококковой инфекции

  Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год. Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)