Гастроэнтерология - кейс 154 — задача № 154

Правильные ответы: ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов; анализ на наличие аутоантител; биохимический анализ крови

• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов

  Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита).
  
  У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить острые вирусные гепатиты (А, В, С, Е) с проведением лабораторных диагностических исследований, рекомендованных в соответствующих клинических рекомендациях.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• анализ на наличие аутоантител

  У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить аутоиммунный гепатит с проведением следующих исследований:
  
  определение антител к гладкой мускулатуре, IgG+А+М (Smooth Muscle Antibodies, SМА, АSМА, IgG+А+М) в крови.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

• биохимический анализ крови

  У лиц с подозрением на ЛПП рекомендуется определение активности АЛТ, ЩФ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня альбумина в крови в целях установления диагноза.
  
  Исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ печени

• УЗИ печени

  Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно проведение УЗИ печени. Выполнение биопсии при установленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Лекарственное поражение печени

• Лекарственное поражение печени

  Лекарственное поражение печени (ЛПП) относится к повреждению печени, вызванному всеми типами отпускаемых по рецепту или без рецепта лекарств.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  В настоящее время клинический диагноз ЛПП остается диагнозом исключения и может быть установлен после всестороннего анализа «лекарственного» анамнеза у пациента, клинических признаков поражения печени, динамической оценки изменений в биохимических тестах печеночных синдромов, после оценки истинной или идиосинкразической гепатотоксичности данного препарата, если это возможно, а также при исключении других причин поражения печени.
  
  (3)
  
  Диагностика ЛПП традиционно включает: оценку интервала между началом приема ЛС и развитием поражения печени, клинические признаки, длительность и течение периода восстановления, оценку конкретных факторов риска ЛП, исключение других причин поражения печени, учет предшествующих данных о гепатотоксичности ЛС.
  
  (4)
  
  Согласно рекомендациям Международной рабочей группой экспертов, наличие ЛПП можно обсуждать, если на фоне приема препарата (БАДа и пр.) наблюдается:
  
  повышение активности АЛТ >2ВГН;
  
  или повышение уровня связанного билирубина >2ВГН;
  
  или сочетание повышения активности АСТ, ЩФ и уровня общего билирубина (один из показателей >2ВГН).
  
  (5)

Правильный ответ: смешанный

• смешанный

  ВПН=верхний предел нормы
  
  Смешанный - свойственно повышение активности АЛТ > 2N и соотношение 2 < АЛТ/ЩФ и < 5 при хроническом течении.
  
  Холестатический - типично повышение активности ЩФ > 2N или соотношение АЛТ/ЩФ ≤2 при хроническом течении;
  
  Гепатоцеллюлярный - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5.
  
  Значение R - отношение АЛТ/ВГН или ЩФ/ВГН. Применяется для определения типа гепатотоксического повреждения: гепатоцеллюлярный (К > 5), смешанный (К = 2-5) и холестатический (К < 2).
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: идиосинкразическая

• идиосинкразическая

  ЛПП обычно подразделяют на, собственно, гепатотоксические и идиосинкразические реакции.
  
  Идиосинкразическое ЛПП - гепатотоксичность проявляется лишь у отдельных восприимчивых лиц, реакция имеет менее выраженную зависимость от дозировки и в большей степени различается по длительности латентного периода, манифестации и течению.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  К71 - токсическое поражение печени.
  
  Включены:
  
  лекарственная идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени;
  
  токсическая (предсказуемая) болезнь печени.
  
  Собственно, гепатотоксические реакции (например, передозировка парацетамола) связаны с фармакологическими свойствами ЛС, зависят от дозы и стереотипны, могут развиться у любого человека с той или иной степенью тяжести.
  
  Идиосинкразические ЛПП возникают лишь у отдельных индивидуумов, обусловлены иммунологической реактивностью организма или генетическими особенностями, мало зависят от дозы, их клиническое течение и исходы вариабельны.
  
  (2)
  
  Наиболее хорошо изученные вещества, вызывающие ЛПП, представлены в таблице 1.
  
  (3)

Правильный ответ: урсодезоксихолевую кислоту

• урсодезоксихолевую кислоту

  УДХК рекомендуется назначить в составе комплексной терапии при ЛПП с развитием холестатического и смешанного вариантов.
  
  Рекомендуемый режим применения УДХК: 13-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема, возможен длительный многомесячный прием до разрешения явлений повреждения печени.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: адеметионин

• адеметионин

  Адеметионин рекомендуется назначить при ЛПП как препарат выбора у онкогематологических пациентов при применении курсов полихимиотерапии с развитием цитолитического и холестатического синдромов.
  
  Адеметионин зарегистрирован с показанием «внутрипеченочный холестаз» на основании нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ, а также открытых исследований с референс-контролем и ряда рандомизированных исследований, демонстрирующих эффекты адеметионина и при цитолитическом синдроме. Адеметионин может быть использован у пациентов с ЛПП противоопухолевыми препаратами при наличии цитолитического синдрома.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: отмена гепатотоксического препарата

• отмена гепатотоксического препарата

  При подозрении на ЛПП, особенно при быстром повышении уровня ферментов печени либо наличии печеночно-клеточной недостаточности (особенно быстро прогрессирующей), рекомендуется незамедлительно отменить подозреваемое (-ые) лекарственное(-ые) средство(-а).
  
  Поводом для отмены «причинного» препарата служит любое повышение активности АЛТ в сочетании с изменением одного из функциональных печеночных показателей: общего билирубина, альбумина, протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО).
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: антибиотиков

• антибиотиков

  Среди них наиболее частыми причинами летальных исходов у пациентов с ЛПП были прием парацетамола{asterisk}{asterisk}, лекарственных препаратов, применяемых в лечении ВИЧ-инфекции, противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота{asterisk}{asterisk}), анальгетиков, антибактериальных препаратов системного действия и противоопухолевых препаратов.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: соотношением АЛТ/ЩФ ≥5

• соотношением АЛТ/ЩФ ≥5

  Гепатоцеллюлярный тип поражения печени - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5. Данную форму ЛПП отличает более тяжелая степень поражения печени по сравнению с холестатической и смешанной формами. Типично острое течение, а сочетание гепатоцеллюлярного типа ЛПП с гипербилирубинемией обусловливает тяжелое повреждение печении и высокую смертность (0,7-1,3 случая на 100 тыс. пациентов).
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюкокортикостероидов

• глюкокортикостероидов

  Применение ГКС рекомендуется в случаях подозрения на аутоиммуноподобный фенотип ЛПП.
  
  При подозрении на аутоимунный фенотип ЛПП дифференцировать истинный лекарственно-индуцированный АИГ можно л и ть оценкой варианта ответа на терапию ГКС и динамическое наблюдение, при этом аутоиммуноподобное ЛПП после отмены ГКС не рецидивирует в отличие от истинного АИГ. Преднизолон назначается в дозе 40-60 мг/сутки в течение 3-5 дней, затем 20 мг/сутки с последующим постепенным снижением дозы на 5-10 мг после нормализации биохимических показателей в течение 6 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: палате интенсивной терапии

• палате интенсивной терапии

  Стационарный этап: госпитализация пациентов с ЛПП рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования не могут быть проведены амбулаторно), для интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня печёночных трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации печени.
  
  Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.
  
  (1)