Гастроэнтерология - кейс 153 — задача № 153

Женщина, 28 лет, обратилась к участковому терапевту

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 28 лет, обратилась к участковому терапевту

Жалобы

На диарею 4-6 раз в сутки, малой порцией, с примесью алой крови в 3-5 порциях, боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, тошноту, вздутие живота, температуру тела до 37,5ºС, слабость. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудела на 7 кг. Беспокоят высыпания на коже нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Эпизоды послабления стула отмечает на протяжении последних 1,5 лет, расценивала как «пищевые отравления» по 5-7 дней каждые 2-3 месяца, связывала со стрессовой ситуацией в семье, нерегулярным питанием. Самостоятельно принимала мезим, дротаверин с нестойким положительным эффектом. Значительное ухудшение после поездки на юг и обильной инсоляции, впервые появилась примесь крови в кале.

Анамнез жизни

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.
* В контакте с инфекционными больными не была, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. ИМТ – 18,6 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные. На коже предплечий – возвышающиеся пятна округлой формы, 2,5-3 см в диаметре, с очагом некроза в центре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 88 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Наименование	Норма
Результат	Эритроциты (RBC), *1012/л	м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5
3,7	Гемоглобин (Hb), г/л	м. 130-160 ж. 120-140
103	Гематокрит (HCT),%	м. 39-49 ж. 35-45
40	Цветовой показатель (ЦП)	0,8-1,0
0,83	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	80-100
75	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	26-34
22	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	32,0-37,0
30	Ретикулоциты (RET), ‰	2-12
4	Тромбоциты (PLT), *109/л	180-320
180	Лейкоциты (WBC), *109/л	4-9
10,9	Нейтрофилы сегментоядерные(%)	45-72
56	Нейтрофилы палочкоядерные(%)	1-5
9	Лимфоциты (%)	18-44
24	Моноциты (%)	2-10
8	Эозинофилы (%)	0-5
2,00	Базофилы (%)	0-2
1,0	СОЭ мм/час	2-20
26

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Норма
Результат	Общий белок (г/л)	57-82
77,2	Альбумин (г/л)	32-48
40,6	Глюкоза (мкмоль/л)	4,1-5,9
5,1	Общ.билирубин (мкмоль/л)	3-21
9,5	Пр. билирубин (мкмоль/л)	0-5
3,3	АСТ (ед/л)	0-34
19	АЛТ (ед/л)	5-49
20	ГГТ (ед/л)	0-73
19	Щелочная фосфатаза (ед/л)	70-360
194	Креатинин (мг/дл)	0,5-1,3
0,82	Мочевая кислота (мкмоль/л)	150-420
250	Азот мочевины (ммоль/л)	3,2-8,2
5,2	Натрий (ммоль/л)	132-150
114	Калий (ммоль/л)	3,5-5,5
4,4	Железо (ммоль/л)	9,0-30,4
8,2	Трансферрин (г/л)	2,0-3,6
2,16	% насыщения железом	20-55
20	Амилаза (ед/л)	30-118
41,20	Холестерин (ммоль/л)	3,2-5,6
5,02	С-реактивный белок (мг/л)	0-5
14,7

Анализ кала, включая анализ на токсины A и B клостридии (Clostridiumdifﬁcile)

===	Показатель
Норма	Цвет
коричневый	Форма
оформленный	Реакция на кровь
положительная	Реакция на стеркобилин
положительная	Слизь
нет	Микроскопия
	Мышечные волоснасохранивш./потерявш. поперечн. полосат
+ /+	Соед.ткань
-	Нейтральный жир
+ -	Жирные кислоты
-	Мыла
+	Крахмал внутриклет.
+ -	Клетчатка переваримая/неперевар.
+ -/+	Йодофильная флора N
+ -	Лейкоциты
20-30в п/зр	Эритроциты
15-20 в п/зр	Яйца глист, простейшие, грибы
Не найдены	Токсины А, В Clostridiumdifficile
отрицательные

Фекальный кальпротектин

262 (норма 0-50)

Кровь на антитела к H. pylori

Антитела к Helicobacter pylori IgG– 0,8 ( меньше 0,9 – отрицательно, 0,9 – 1,1 – сомнительно, больше 1,1 – положительно)

Антитела к Helicobacter pylori IgM – 0,67( меньше 0,9 – отрицательно, 0,9 – 1,1 – сомнительно, больше 1,1 – положительно)

Антитела к Helicobacter pylori IgA – 0,28 ( меньше 0,9 – отрицательно, 0,9 – 1,1 – сомнительно, больше 1,1 – положительно)

Гормоны щитовидной железы

===	Наименование	Норма
Результат	Тироксин общий (Т4), нмоль/л	2,5-5,8
3,6	Трийодтиронин общий (Т3), нмоль/л	11,5-23
16,7	Тиреотропный гормон (ТТГ), мМЕ/л	0,17-4,07
2,5

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с биопсией

Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Слизистая прямой, сигмовидной, нисходящей и левой половины поперечно-ободочной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями. На слизистой фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая правых отделов ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена.

*Гистологическое заключение*: полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

Печень уплощённой формы, нормальных размеров (левая доля 40/93 мм, правая доля 89/113 мм), контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 9,1 мм.

Желчный пузырь 67 х 21 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Жёлчь образует небольшой хлопьевидный осадок.

Поджелудочная железа: 20 – 13 - 21 мм, контуры ровные. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка 96 х 31 мм, контуры ровные, паренхима однородная, селезёночная вена в воротах 4,3 мм.

Правая почка расположена ниже типичного, размерами 92 х 35 мм, контуры ровные, паренхима 14 мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка 97 х 40 мм, паренхима 15 мм. Контуры почек ровные. ЧЛС не расширена. По ходу толстой кишки пневматоз.

*Заключение*: умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы; уплотнение стенок жёлчного пузыря с наличием небольшого осадка в нём; нефроптоз 1 ст. справа; метеоризм.

Заключение из исходной задачи