Гастроэнтерология - кейс 152 — задача № 152

Правильные ответы: исследование кала на токсины A и B клостридии; общий анализ крови; С-реактивный белок; исследование на острые кишечные инфекции; биохимический анализ крови

• исследование кала на токсины A и B клостридии

  Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• С-реактивный белок

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• исследование на острые кишечные инфекции

  Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения ЯК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диарее. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биопсия пораженных участков слизистой кишки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; илеоколоноскопия

• биопсия пораженных участков слизистой кишки

  Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
  
  (2)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• илеоколоноскопия

  Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение

• Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение

  К клиническим симптомам язвенного колита у данного пациента относятся хроническая диарея до 10 руз в сутки с кровью (более 6 недель), лихорадка и синдром мальабсорбции. Артропатия и стеатоз печени расценивается как внекишечное поражение. Диагноз подтвержден эндоскопическими данными- множественными петехиями и эрозиями толстой кишки, контактной кровоточивостью и данными биопсии толстой кишки– поражение только слизистого слоя кишечника, крипт-абсцессы, а также высокими показателями активности процесса- повышение СРБ, СОЭ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: критериев _Truelove-Witts_

• критериев _Truelove-Witts_

  Для определения тяжести текущего обострения (атаки) ЯК, используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: среднетяжелая

• среднетяжелая

  Атака среднетяжелая согласно критериям Truelove-Witts: у пациента частота дефекаций с кровью 10 раз в сутки, но показатели пульса, температуры тела, гемоглобин, СОЭ, СРБ – укладываются в рамки среднетяжелой атаки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания

• внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания

  Одним из системных проявлений ЯК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению, связанному с активностью заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: месалазин перорально и в клизмах

• месалазин перорально и в клизмах

  Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве ЯК назначение перорального месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в максимальной терапевтической дозе (в соответствии с инструкцией по применению) в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6-8 недель

• 6-8 недель

  Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение системных глюкокортикостероидов

• назначение системных глюкокортикостероидов

  Рекомендуется пациентам при неэффективности месалазина в течение 2 недель и при признаках системного воспаления назначение кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02А), глюкокортикоиды (код АТХ Н02АВ) для достижения терапевтического эффекта [46, 82, 86, 87, 88].
  
  Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 12 недель

• 12 недель

  Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 года

• 3 года

  Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: семейный анамнез колоректального рака

• семейный анамнез колоректального рака

  У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:
  
  * длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе;
  
  * начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака;
  
  * протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;
  
  * наличие первичного склерозирующего холангита;
  
  * семейный анамнез колоректального рака;
  
  * тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)