Педиатрия (специалитет)

Врач-педиатр участковый вызван на дом к 7 летнему мальчику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Врач-педиатр участковый вызван на дом к 7 летнему мальчику

Жалобы

На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,8 °С

Анамнез заболевания

Заболел остро, вчера, с повышения температуры тела до 37,4 °С. Родители самостоятельно проводили полоскание горла хлоргексидином. Вечером однократно отмечался разжиженный стул. Сегодня утром жидкий стул, рвота, боль в животе выше пупка, урчание в животе, повышение температуры до 38,8 °С. Вызван участковый врач-педиатр.

Анамнез жизни

Ребёнок от 1 беременности, 1 самостоятельных срочных родов. Масса тела при рождении 3800, длина тела 54 см. Психомоторное развитие по возрасту. Травм и операций не было.

Аллергоанамнез: поллиноз при цветении берёзы. Вакцинация по индивидуальному графику в связи с отказом родителей, АКДС привит однократно, от кори, краснухи, паротита не привит. Туб. анамнез не отягощён, БЦЖ в роддоме, реакция Манту год назад отрицательная. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 4-5 раз в год, ветряная оспа. На учёте состоит у аллерголога-иммунолога – поллиноз. Эпидемиологический анамнез: дома никто не болеет, детские дошкольные учреждения не посещает.

Объективный статус

Т -38,8 °С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 23 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%

Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый, раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слёзоотделение не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, без патологических примесей, за последние сутки 6 раз. Рвота 4 раза. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Единица измерения	Референсные значения
Результат	HGB	г/л\| 115 -	123
WBC\| 109/л	5,8 - 13,6	15,04	RBC\|
3,0 -	4,24	HCT\|	34 - 40
38	PLT\| 109/л	150 -	420
Нейтрофилы		48 -	52,2
Лимфоциты		42 -	33,6
Моноциты	%\| 3 -	8,9	Эозинофилы
	2 -	4,9	Базофилы %
%\| 0 - 0,6	0,4	Незрелые гранулоциты	%
<1	0,3	RDW-CV	%\| 12 - 15
13,5	СОЭ\|	2 -	15
===

Биохимический анализ крови

===	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ	Единица измерения	Референсные
Результат	АЛТ\|	<40	38,8
АСТ\|	<42	41,1	Глюкоза\| ммоль/л
3,3 -	4,41	Креатинин
27 - 62	37	Мочевина	ммоль/л
1,8 -	3,9	K\| ммоль/л	3,4 -
3,48	Na	ммоль/л\| 134 -	141
Cl	ммоль/л\| 96 -	113	CRP
мг/л\|	3.00	ASO\|
89,9	===

Исследование кала методом ПЦР на ротавирусы

Ротавирусы – положительный результат

Коагулограмма

===	КОАГУЛОГРАММА\| Единица измерения	Референсные значения	Результат
Фибриноген	г/л\| 2,12 - 4,33	3,42	ТВ\| сек
14 -	16	АЧТВ	сек\| 28 -
29,5	ПТВ\| сек	14 -	13,1
ПТИ\| %	70 -	105	МНО\| <>
0,97 -	0,97	===

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

Компрессия датчиком болезненна в эпигастральной области. +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; Размер не увеличен; Форма правильная; Стенки не изменены; Просвет свободен; +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; Размер средний; Головка 11 мм; Тело 8 мм; Хвост 13; Эхогенность средняя; однородная; Проток не расширен; +
ПЕЧЕНЬ: Размер средний; ЛД 49; Первый сегмент 13 мм; ПД 94; Контур ровный; Паренхима однородная, средней эхогенности; Воротная вена 6 мм; Печеночные вены не изменены мм; +
СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; Размер средний; 78х40 мм; Паренхима однородная, средней эхогенности; Селезеночная вена не расширена мм; +
ЖЕЛУДОК: Секрет есть; Стенки несколько утолщены; +
ДВ.ПЕРСТНАЯ КИШКА: Секрет есть; Стенки несколько утолщены, слоистые;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Косвенные признаки гастроэнтерита.

Заключение из исходной задачи