Ревматология - кейс 7 — задача № 7

Женщина 45 лет находится в неврологическом отделении.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 45 лет находится в неврологическом отделении.

Жалобы

* шаткость при ходьбе

* сухость в ротовой полости

* выраженную общую слабость

Анамнез заболевания

В течение двух лет отмечает постоянную общую слабость, артралгии суставов кистей, миалгии.

В течение последнего года из-за дискомфорта в глазах перестала пользоваться контактными линзами. Ввиду появившейся сухости в ротовой полости вынуждена постоянно пить воду.

Две недели назад отметила появление шаткости при ходьбе с нарастанием в динамике. С данными жалобами обратилась в поликлинику по месту жительства, направлена на госпитализацию в неврологическое отделение.

В клиническом анализе крови гемоглобин 124 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 3,1х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 2,5х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 0,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 95х109/л (норма 100-500х109/л)

В биохимическом анализе крови, коагулограмме, общем анализе мочи без клинически значимых отклонений.

При анализе ликвора, сыворотки крови выявлен олигоклональный IgG

Результаты инфекционной серологии отрицательные.

По данным МРТ головного мозга отмечается усиление сигнала перивентрикулярно от белого вещества в лобных, затылочных, теменных долях в FLAIR и T2-взвешенных изображениях.

Данных за поражение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, активный инфекционный процесс не получено.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась, не отставая от сверстников

* Профессиональные вредности отрицает. Работает продавцом продуктов

* Ранее хронических заболеваний не имела

* Контакт с инфекционными больными отрицает

* В течение года за границу не выезжала

* Аллергических реакций не было

* Вредные привычки отрицает

* Гинекологический анамнез: 1 – беременность, 1 – роды. У ребенка после родов отмечалась транзиторная сыпь.

Объективный статус

Рост 172 см, масса тела 79 кг. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски и сухие. Видимые слизистые сухие. Инъкция сосудов конъюктивы. В ротовой полости большое количество кариозных зубов. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Болезненность при пальпации пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Хрипы отчетливо не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 69 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Результаты обследования

Тест Ширмера

OS – 0 мм, OD – 0 мм

Сиалометрия

0,5 мл за 15 мин Следует указать норму. ≤5 мм за 5 мин дает 1 балл в критериях

Тест Кушелевского I

Отрицательный

Тест Томайера

Отрицательный

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

1:640 (норма <1:160)

Иммуноблот антинуклеарных антител

Выявлены антитела к SS-A (52 кДа) 3+, SS-B 2+

(антитела к Sm, RNP/Sm, SS-A (60 kДа), SS-A (52 кДа), SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, dsDNA/Histone/Nucleosome, Rib P, AMA-M2, Jo-1 антигенами не выявлены)

Результаты обследования

Гистологическое исследование малой слюнной железы

При гистологическом исследовании малой слюнной железы (окраска гематоксилин-эозин) выявлено два клеточных фокуса, расположенных периацинарно и состоящих из мононуклеарных клеток (в количестве более 50). FS = 2

Заключение из исходной задачи