Неонатология - кейс 110 — задача № 110

Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование кислотно-основного состояния и газов крови

• клинический анализ крови

  Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для оценки общего уровня реакций адаптации и сопутствующих нарушений, требующих коррекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

• исследование кислотно-основного состояния и газов крови

  Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре, при проведении респираторной терапии, как в периоде формирования БЛД в первый месяц жизни, так и при нарастании ДН на фоне интеркуррентных заболеваний для объективной оценки тяжести ДН для подбора терапии и для контроля эффективности терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: контроль артериального давления; пульсоксиметрию; рентгенографию легких

• контроль артериального давления

  Рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре.
  
  К осложнениям относят хроническую ДН, легочную гипертензию (ЛГ), системную артериальную гипертензию и другие.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• пульсоксиметрию

  Рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
  
  Мониторинг степени насыщения кислородом гемоглобина при помощи пульсоксиметрии позволяет диагностировать эпизоды гипоксемии при физических нагрузках, нарастании бронхоспазма, присоединении коморбидной патологии, респираторных инфекций. Наиболее важен контроль степени насыщения кислородом гемоглобина при длительной кислородозависимости и легочной гипертензии. Для решения вопроса о назначении длительной домашней оксигенотерапии продолжительность пролонгированной пульсоксиметрии должна составлять не менее 6 часов с обязательным учетом во время сна, бодрствования и кормления. При легочной гипертензии (ЛГ) кризового течения одновременный мониторинг пре- и постдуктальной степени насыщения кислородом гемоглобина может быть дополнительным диагностическим методом оценки степени ЛГ, вероятности супрасистемного повышения систолического давления в легочной артерии. Метод пульсоксиметрии имеет ограничения, поскольку на достоверность показателя SpO2 могут влиять многие особенности состояния пациента.
  (артериальная гипертензия, вазодилатация, движения ребенка и др.), а также факторы внешней среды (яркое освещение, электромагнитные помехи и т.п.).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• рентгенографию легких

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких пациентам с БЛД или с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре с диагностической целью, с целью оценки динамики патологического процесса в легких, исключения синдромов утечки воздуха, пневмонии и других состояний
  на начальных стадиях болезни типичных для БЛД рентгенологических изменений чаще не выявляется; на 3–4-й неделе жизни выявляется диффузное понижение воздушности (следствие отека ткани легких).
  
  При прогрессировании процесса характерно появление неоднородной рентгенологической картины – чередование интактных участков ткани с участками эмфиземы (в т.ч. интерстициальной) и ателектазов.
  
  По мере прогрессирования заболевания усиливается вздутие легких (повышение воздушности); участки вздутия чередуются с мигрирующими ателектазами, лентообразными затемнениями. При прогрессировании легочной гипертензии и развитии кардиомегалии последняя также выявляется на рентгенограммах. Для оценки степени выраженности рентгенографических изменений при БЛД используют балльную шкалу А. Greenough и соавт. Высокое значение баллов по данной шкале коррелирует с клиническими признаками заболевания, позволяет прогнозировать сохранение кислородозависимости в возрасте недоношенного ребенка 36 недель ПКВ, предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев скоррегированного возраста.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: эхокардиография

• эхокардиография

  Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) детям с БЛД или с подозрением на формирование БЛД с целью выявления патологии со стороны сердца, в том числе в качестве скрининговой методики выявления хронической легочной гипертензии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде Р27.1

• Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде Р27.1

  Бронхолегочная дисплазия - хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных в исходе респираторного дистресс-синдрома и/или недоразвития легких, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ, стойкого паренхиматозного поражения легких, подтверждаемого при исследовании газов крови и проведении рентгенографии органов грудной клетки.
  
  Критериями установления диагноза БЛД являются:
  
  * недоношенность (подавляющее большинство детей имеют гестационный возраст <32 недель);
  * стойкое паренхиматозное поражение легких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения);
  * потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ с концентрацией кислорода (FiO2) более 0,21 в течение более 3 последовательных дней для поддержания уровня насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурации) в диапазоне 90-95% (исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями).
  
  В 36 недель ПКВ диагноз формулируется с указанием степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: легкая

• легкая

  | Степень тяжести БЛД
  
  2+| Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
  
  .5+|
  
  2+| Гестационный возраст
  
  | <32 нед | ≥32 нед
  
  2+| Время и условия оценки
  
  | 36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше)
  
  | От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше)
  
  2+| Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут{asterisk}
  
  | Легкая БЛД
  
  | Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке
  
  | Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке
  
  | Среднетяжелая БЛД
  
  | Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке
  
  | Потребность в кислороде менее 30% на 56-й день жизни или при выписке
  
  | Тяжелая БЛД
  
  | Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP в 36 недель или при выписке
  
  | Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отлучении от кислорода

• отлучении от кислорода

  Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать SpO2 в пределах более 92% при дыхании комнатным воздухом в течение 2 ч, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1–0,2 л/мин, то их можно постепенно начинать отлучать от дополнительного кислорода во время бодрствования, а затем и во время сна
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не требуется

• не требуется

  Назначение дексаметазона (код АТХ H02AB) с целью лечения БЛД следует рассмотреть у детей, продолжающих находиться на инвазивной ИВЛ в возрасте более 28 суток жизни и/или более 36 нед ПКВ (если ранее терапия глюкокортикоидами (код АТХ H02АВ) с целью профилактики БЛД не проводилась, либо была неэффективна), а также при сохраняющейся потребности в неинвазивной респираторной поддержке в возрасте более 40 недель ПКВ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: детям с бронхообструктивным синдромом

• детям с бронхообструктивным синдромом

  Рекомендовано селективное назначение адренергических средств для ингаляционного введения (код АТХ R03A) - селективных бета 2-адреномиметиков - сальбутамол (код АТХ R03AС) или адренергических средств в комбинации с антихолинергическими средствами - ипратропия бромид + фенотерол (код АТХ R03AL), или других средств для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения - антихолинергических средств - ипратропия бромид (код АТХ R03BB) детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при необходимости купирования бронхообструктивного синдрома.
  
  Назначение данного вида терапии может быть показано детям с клинически значимыми признаками бронхообструктивного синдрома, детям с тяжелым течением БЛД с непереносимостью физических нагрузок и потребностью в повторных госпитализациях для купирования бронхиальной обструкции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: недоношенным новорожденным ГВ < 32 недель, находящимся на неинвазивной ИВЛ, а также на инвазивной ИВЛ перед планирующейся экстубацией

• недоношенным новорожденным ГВ < 32 недель, находящимся на неинвазивной ИВЛ, а также на инвазивной ИВЛ перед планирующейся экстубацией

  Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД ГВ < 32 недель, находящимся на неинвазивной ИВЛ, а также на инвазивной ИВЛ перед планирующейся экстубацией, рекомендуется раннее назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - кофеина цитрат в первые 72 часа жизни с целью стимуляции дыхательного центра, лечения первичного апноэ, увеличения минутной вентияции, снижения порога чувствительности к гиперкапнии и усиления ответа на гиперкапнию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гемофильной инфекции

• гемофильной инфекции

  Пациентам с БЛД для профилактики респираторных инфекций, влияющих на течение БЛД, рекомендуется вакцинация от пневмококковой инфекции, от гемофильной инфекции, от гриппа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1; 2

• 1; 2

  Всем детям с БЛД на первом году жизни и детям с БЛД на втором году жизни, в случаях, если требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев рекомендуется назначение специфического иммуноглобулина - паливизумаб (код АТХ J06BB) для профилактики РСВИ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: контроль оксигенации

• контроль оксигенации

  Рекомендуется при проведении респираторной терапии и/или оксигенотерапии у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД вне родильного зала поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом (сатурации) в пределах 91- 95% для предотвращения гипоксемии и гипероксии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
  
  (1)