Анестезиология-реаниматология - кейс 102 — задача № 102
Пациент 60 лет. Цель госпитализации: аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 60 лет. Цель госпитализации: аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.
Жалобы
на
* жжение за грудиной при небольшой физической нагрузке и в покое, в ранние утренние часы, проходит после приема нитроглицерина;
* снижение толерантности к физической нагрузке.
Анамнез заболевания
* Гипертонический анамнез отрицает.
* Ангинозный анамнез с 2018 года, когда появились жалобы на жжение за грудиной при ходьбе, и при выходе на холод, за медицинской помощью не обращался. С 11.08.2019 стали возникать приступы болей за грудиной не котирующиеся нитроглицерином.
* 30.08.2019 бригадой СМП госпитализирован с диагнозом ОКС. Проведена коронарография, выявлена критическое многососудистое поражение коронарных артерий. Консультирован в НМИЦТИО по телемедицине, было рекомендовано оперативное лечение: реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращение. Пациент доставлен на реанимобиле.
Анамнез жизни
* *Перенесенные заболевания:* язвенная болезнь 12 кишки, ремиссия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, гемодинамически не значимое. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей.
* Аллергии и непереносимость отрицает.
* Вредные привычки отрицает.
* *Эпидемиологический анамнез:* контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. За рубеж и эпидемические очаги за последние 3 месяца не выезжал. Вакцинация согласно национальному календарю прививок. Корью не болел. Проведена дотестовая консультация пациента по вопросам тестирования на ВИЧ, профилактики заражения и передачи ВИЧ, куда следует обращаться при положительном результате.
* *Анамнез жизни:* рос и развивался согласно возрасту. В настоящий момент не работает. Листок нетрудоспособности не требуется.
* *Семейный анамнез:* не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Рост 175 см, вес 98 кг.
В легких дыхание жесткое, в нижних отделах дыхание ослаблено. Хрипов нет. ЧДД-18-20 в/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 100/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Периферическая пульсация артерий сохранена. Подкожные вены не изменены. Дизурических симптомов нет. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Менингиальных знаков нет. Очаговые неврологические знаки: нет.
Результаты обследования
Анализ крови клинический
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Гемоглобин | 140 | г/л | 110-170 |
| Эритроциты | 5,8 | млн/мкл | 3,8-5,3 |
| СОЭ | 9 | мм/ч | 0-30 |
| Лейкоциты | 6,9 | тыс/мкл | 4,0-9,0 |
| Тромбоциты | 320 | тыс/мкл | 120-380 |
Анализ крови биохимический
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Билирубин общий | 24 | мкмоль/л | 0-20,0 |
| Глюкоза | 8,5 | млмоль/л | 3,5-5,2 |
| Общий холестерин | 9,1 | млмоль/л | 2,0-5,5 |
| Креатинин | 84 | млмоль/л | 59,0-104,0 |
| Мочевина | 9,1 | млмоль/л | 2,8-7,2 |
| Общий белок | 76,1 | г/л | 66,0-83,0 |
Коагулограмма
АЧТВ 45 с; ПТИ 105 %; МНО 1,02; фибриноген 2750 мг/л
Общий анализ мочи
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Плотность | 1,024 | 1,012-1,022 | |
| Эритроциты | 0 | п.зрения | 0-1 |
| Белок | 0,3 | г/л | До 0,3 |
| Глюкоза | 0 | моль/л | 0,008 |
| Лейкоциты | 0-3 | До 3 |
Анализ крови на натрийуретический пептид (BNP) или его предшественник (NT-proBNP)
450 пг/мл
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови биохимический; анализ крови клинический; коагулограмма; анализ крови КЩС; общий анализ мочи
- анализ крови биохимический
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14. - анализ крови клинический
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14. - коагулограмма
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14. - анализ крови КЩС
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14. - общий анализ мочи
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.3 Лабораторная диагностика, с.14.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; ультразвуковое исследование сердца; рентгенограмма грудной клетки; коронарография
- ЭКГ
Рекомендуется выполнять ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС. Исследование позволяет получить данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца и проводимости, сделать заключение о наличии гипертрофии миокарда.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.2 Инструментальная диагностика, с.11. - ультразвуковое исследование сердца
Рекомендуется выполнять ЭхоКГ всем пациентам с диагностированной ИБС. В случае наличия у пациента сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС, ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической функции левого желудочка.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.2 Инструментальная диагностика, с.11. - рентгенограмма грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.2 Инструментальная диагностика, с.11. - коронарография
Коронароангиография выполняется пациентам перед плановой операцией по реваскуляризации миокарда.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 2.2 Инструментальная диагностика, с.11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированный эндотрахеальный наркоз
- комбинированный эндотрахеальный наркоз
Операция аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения проводится с комбинированным эндотрахеальным наркозом.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.3 Интраоперационный период, с. 20.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эсмолола
- эсмолола
Рекомендуется корректировать повышенную ЧСС β-блокаторами (эсмолол). Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.3 Интраоперационный период, с. 21.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: десфлюрана
- десфлюрана
Использование десфлюрана для индукции не рекомендуется у пациентов с коронарной болезнью и в тех случаях, когда тахикардия нежелательна. При резком увеличении вдыхаемой концентрации десфлюрана> 1МАК происходит транзиторное повышение концентрации циркулирующих катехоламинов в крови - прим. перев.
Летучие анестетики, А. Богданов, FRCA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SpO2<92%
- SpO2<92%
Ключевой показатель при масочной вентиляции SpO2.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. Алгоритм 2. Прогнозируемая трудная интубация в сознании, с. 20-23.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение давления заклинивания легочного капилляра
- увеличение давления заклинивания легочного капилляра
Наиболее информативным показателем возникновения левожелудочковой недостаточности в интраоперационном периоде операции АКШ является увеличение давления заклинивания легочного капилляра.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., с. 23.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
После отмены приема ацетилсалициловой кислоты тромбоцитарная активность полностью восстанавливается через 7–10 сут. (продолжительность жизни тромбоцита).
Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. 2.1. Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии при плановых оперативных вмешательствах, стр. 15.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутриаортальной баллонной контрпульсации
- внутриаортальной баллонной контрпульсации
При гемодинамической нестабильности или шоке у пациентов с механическими осложнениями (тяжелой митральной недостаточностью или дефектом межжелудочковой перегородки) рекомендована внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК).
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.5. Принципы ведения пациентов, перенесших периоперационный инфаркт миокарда, с. 25.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ксенон
- ксенон
К преимуществам ксеноновой анестезии относится отсутствие отрицательного инотропного влияния на миокард, а также наличие антигипоксических и кардиопротекторных свойств.
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.3 Интраоперационный период, с. 19.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпидуральная анестезия
- эпидуральная анестезия
Сочетание эпидуральной анестезии и общей анестезии обычно обеспечивает лучший послеоперационный исход лечения, уменьшение расхода анестетиков, хорошее послеоперационное обезболивание, уменьшение кардиологических и гиперкоагуляционных осложнений. Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца
Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.3 Интраоперационный период, с. 20.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периферической ВА ЭКМО
- периферической ВА ЭКМО
Периферическая ВА ЭКМО, преимуществами которой являются меньшая травматичность процедуры имплантации, относительно низкие риски геморрагических и инфекционных осложнений, а также сохранение целостности грудной клетки и возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.
Трансплантация сердца и механическая поддержка кровообращения. Национальные клинические рекомендации, 2016
Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество» «Трансплантация сердца и механическая поддержка кровообращения». 2016 г. Классификация способов механической поддержки кровообращения.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)