Анестезиология-реаниматология - кейс 103 — задача № 103
Пациент 35 лет, госпитализируется в онкологическое отделение с диагнозом: злокачественная меланома верхней конечности включая область плечевого сустава для выполнения оперативного вмешательства: иссечение меланомы верхней конечности. В операционный пациенту выполнена надключичная блокада плечевого сплетения р-ром Наропина 1% - 40 мл, через 5 минут после введения препарата у больного появились жалобы на металлический привкус во рту, звон в ушах, головокружение. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 65 уд/мин.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 35 лет, госпитализируется в онкологическое отделение с диагнозом: злокачественная меланома верхней конечности включая область плечевого сустава для выполнения оперативного вмешательства: иссечение меланомы верхней конечности. В операционный пациенту выполнена надключичная блокада плечевого сплетения р-ром Наропина 1% - 40 мл, через 5 минут после введения препарата у больного появились жалобы на металлический привкус во рту, звон в ушах, головокружение. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 65 уд/мин.
Жалобы
На металлический привкус во рту, звон в ушах, головокружение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 4 месяцев, когда обнаружил у себя на левом предплечье пигментное образование.
Анамнез жизни
Никаких лекарственных средств на постоянной основе не принимает.
Перенесённые заболевания: простудные. Вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.
Объективный статус
Вес 90 кг. Рост: 180 см. Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шкале ком Глазго 15 балов. Немного беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, теплые, розовые. Температура тела 36°С. Язык чистый, влажный. Отеков и пастозностей нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов и акцентов нет. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 65 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: металлический привкус, звон в ушах, головокружение
- металлический привкус, звон в ушах, головокружение
Нейротоксическое действие: неспецифические признаки (металлический привкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение); возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц, судороги); депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ); быстрая потеря сознания с развитием тонико-клонических судорог или без.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017. 2. Диагностика. Приложение 1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частичном внутрисосудистом
- частичном внутрисосудистом
Сроки развития системной токсичности местных анестетиков
< 60 сек - внутрисосудистое введение местного анестетика
1-5 мин – частичное внутрисосудистое введение местного анестетика
15 мин - введение потенциально токсической дозы местного анестетика для периферической регионарной анестезии (максимальной разовой дозы).
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017. 2. Диагностика. Приложение 2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить введение местного анестетика
- прекратить введение местного анестетика
При развитии первых признаков системной токсичности необходимо прекратить введение местных анестетиков.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.1 Неотложные мероприятия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мидазолам
- мидазолам
При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов. При неэффективности – мышечные релаксанты и интубация трахеи.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.1 Неотложные мероприятия. Таблица 3. Противосудорожная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эсмерона
- эсмерона
При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов. При неэффективности – мышечные релаксанты и интубация трахеи.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.1 Неотложные мероприятия. Таблица 3. Противосудорожная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 450-900
- 450-900
Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.1 Неотложные мероприятия. Таблица 4. Особенности интенсивной терапии при системной токсичности местными анестетиками.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 900
- 900
Для интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии. Максимальная рекомендуемая доза 20% липидной эмульсии - 10 мл/кг.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.2 Интенсивная терапия жировой эмульсией. Таблица 5. Применение жировой эмульсии при интенсивной терапии системной токсичности местными анестетиками.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаина, реанимационные мероприятия необходимо проводить не менее 60 мин.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.1 Неотложные мероприятия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствии реакции на стандартную терапию
- отсутствии реакции на стандартную терапию
При прогрессировании симптоматики и отсутствии реакции на стандартную терапию, целесообразно не дожидаясь остановки кровообращения начать терапию жировой эмульсией.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.1 Неотложные мероприятия. Таблица 7. Сроки начала терапии жировой эмульсией.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
После выявления любых признаков системной токсичности местными анестетиками необходим пролонгированный мониторинг (не менее 12 часов), поскольку угнетение сердечно-сосудистой системы, обусловленное местным анестетиком, может сохраняться и рецидивировать после лечения.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 4. Реабилитация. Таблица 8. Длительность периода наблюдения после выявления признаков системной токсичности местными анестетиками.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкая; высокие
- низкая; высокие
Пропофол нельзя рассматривать в качестве замены жировой эмульсии, поскольку концентрация липидов в его растворе слишком низкая, а кардиодепрессия и вазодилатация слишком высокие. Негативное влияние пропофола на гемодинамику преобладает над положительным действием жировой эмульсии, в растворе которой он находится.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.2 Интенсивная терапия жировой эмульсией.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лидокаина
- лидокаина
Следует избегать использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина.
Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2017
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками», 2017, 3.1 Неотложные мероприятия. Таблица 4. Особенности интенсивной терапии при системной токсичности местными анестетиками.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)