Акушерство и гинекология - кейс 230 — задача № 230
Беременная А., 29 лет обратилась на прием в женскую консультацию на сроке беременности 26-27 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная А., 29 лет обратилась на прием в женскую консультацию на сроке беременности 26-27 недель.
Жалобы
На отеки нижних конечностей, а также кистей возникших 1 неделю назад.
Анамнез заболевания
Пациентке от второй беременности предстоят первые роды. Первая беременность в 2016 году – медикаментозное прерывание беременности в сроке 5-6 недель, без осложнений. Данная беременность наступила самостоятельно. На диспансерном учете с 9 недель гестации.
11-12 недель – проведен ультразвуковой скрининг 1 триместра – норма. Биохимический скрининг – без особенностей.
13-14 недель – уровень гликемии натощак 5,3 ммоль/л, со слов пациентки, накануне диету не соблюдала.
21-22 недель - проведен ультразвуковой скрининг 2 триместра – норма.
В 24 недели – на приеме однократно зафиксирован подъем АД 140/80 мм.рт.ст. Головной боли не было. Дома при проведении самоконтроля за последние 2 днедели отмечала подъемы АД до 150/90 мм.рт.ст. за медицинской помощью обратилась только через неделю после присоединения отеков.
Анамнез жизни
Родилась доношенным ребенком, массой 2700 г, в семье молодых родителей. Росла и развивалась по возрасту. Перенесенные детские заболевания – ветряная оспа в 2 года. Наследственность отягощена гипертонической болезнью у матери и бабушки по материнской линии, у отца – сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. Туберкулез, в том числе контакт, гепатиты А, В, С, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Травмы и операции отрицает. Аллергические реакции на лекарства отрицает. Хронические заболевания: хронический пиелонефрит, ремиссия; варикозная болезнь вен нижних конечностей. До беременности повышения артериального давления не отмечала. Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет, менструальный цикл 30-40 дней, по 5-8 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Брак 1, зарегистрированный; прегравидарная подготовка не проводилась. Муж обследован, здоров, 32 года. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Питание повышенное. Рост 164 см, вес 96 кг, ИМТ = 35,7 кг/м2. Масса тела до беременности 81 кг. ИМТ до беременности составлял 30,11 кг/м2. Общая прибавка в весе 15 кг. АД правая рука 140/90 мм.рт.ст., левая рука 145/90 мм.рт.ст, пульс 84 уд. в минуту, ЧДД 18 ударов минуту. Головной боли нет, зрение ясное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и нормальной влажности. Отмечаются отеки голеней, кистей рук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, увеличен за счет беременной матки. Высота дна матки 28 см, Окружность живота 117 см. Симптом поколачивания в области проекции почек с обеих сторон отрицательный. Стул в норме. Диурез достаточный.
В зеркалах: Слизистые влагалища и шейки матки не изменены. Наружный зев округлый. Выделения слизистые, умеренные, без запаха.
Результаты лабораторных методов обследования
Протеинурия в суточной порции мочи
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Концентрация белка в моче | 0,02 | г/л | 0 - 0,2 |
Биохимический анализ крови
| === | Общий белок | 60,5 г/л |
| (N = 60 – 80 г/л); | мочевина | 4,2 ммоль/л |
| (N = 2,5 – 7,5 ммоль/л); | креатинин | 62,5 ммоль/л |
| (N = 39,8 – 72,8 мкмоль/л); | глюкоза | 5,6 ммоль/л |
| (N = 3,3 – 5,1 ммоль/л); | билирубин общий | 12,5 мкмоль/л |
| (N = 8,5 – 20,5 мкмоль/л); | АЛТ | 22 МЕ/мл |
| (7 – 35 Ед/мл); | АСТ | 12 |
| (N = 10-20 Ед/мл); | щелочная фосфотаза | 90 ммоль/л |
| (0-240 Ед/мл); | К {plus} | 4,3 ммоль/л |
| (N = 3,5 – 5,1 ммоль/л); | Na {plus} | 152 ммоль/л |
| (N = 136 – 145 ммоль/л); | Cl- | 101 ммоль/л |
| (N = 98 – 107 ммоль/л). | === |
Бактериальный посев из цервикального канала
Enterococcus faecalis 10×3 КОЕ/мл
(Исследование не имеет диагностического значения в данной клинической ситуации)
Результаты инструментальных методов обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмма; протеинурия в суточной порции мочи; биохимический анализ крови
- коагулограмма
Исследование коагулограммы необходимо для исключения в первую очередь тяжелой преэклампсии (снижение уровня тромбоцитов менее 150∙109/л, снижение уровня фибриногена менее 2,6 г/л, АПТВ менее 28 сек, соотношения МНО/ПТИ менее 85%) и хронического ДВС синдрома (АЧТВ более 38 сек; МНО/ПТИ более115%, фибриноген более 5,6 г/л)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гипертензивные заболевания во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия, 2016. – Раздел Характерные изменения лабораторных и функциональных методов исследования при преэклампсии. – с.16.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1) - протеинурия в суточной порции мочи
Золотой стандарт диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции мочи. Исследование необходимо с целью исключения вторичных форм артериальной гипертензии, выявления поражения почек, преэклампсии. Уровень доказательности С.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гипертензивные заболевания во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия, 2016. – Раздел Клинически значимая протеинурия. – с.13. Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.3.3, стр. 46)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимическое исследование крови показано для исключения органной дисфункции при преэклампсии и поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии и гестационном сахарном диабете.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.6. Диагностика артериальной гипертонии. - с.102.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гестационный сахарный диабет, 2016. – Раздел Диагностика гестационного сахарного диабета. – с. 32.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гипертензивные заболевания во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия, 2016. – Раздел Характерные изменения лабораторных и функциональных методов исследования при преэклампсии. – с.16.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование плода с допплерометрией; электрокардиограмму в 12 стандартных отведениях; ЭХО-кардиографическое исследование; суточное мониторирование артериального давления
- ультразвуковое исследование почек
По показаниям выполняют: УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичной артериальной гипертонии или поражения почек за счет артериальной гипертонии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.6. Лабораторные и инструментальные методы обследования пациенток с артериальной гипертонией. - с.102.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1) - ультразвуковое исследование плода с допплерометрией
Осложнениями беременности при артериальной гипертонии являются: фетоплацентарная недостаточность; перинатальная смертность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острая почечная недостаточность; острая сердечная недостаточность; эклампсия, экламптическая кома; ДВС-синдром; кровоизлияние в мозг.
В связи с этим с целью исключения осложнений беременности на фоне артериальной гипертонии (АГ) показано ультразвуковое исследование плода с допплерометрией.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.6. Лабораторные и инструментальные методы обследования пациенток с артериальной гипертонией. - с.102.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1) - электрокардиограмму в 12 стандартных отведениях
Проведение ЭКГ при артериальной гипертонии показано для исключения гипертрофии левого желудочка (высокий зубец R с косым снижением сегмента ST в отведениях V4–6, может быть блокада левой ножки пучка Гиса).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.6. Диагностика артериальной гипертонии. - с.102.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1) - ЭХО-кардиографическое исследование
При наличии гипертрофии левого желудочка, в том числе гипертрофии межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, повышения ИММЛЖ показано проведение эхо-кардиографического исследования для уточнения функциональных параметров сердечной деятельности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.6. Лабораторные и инструментальные методы обследования пациенток с артериальной гипертонией. - с.102.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1) - суточное мониторирование артериального давления
Метод суточного мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
К показаниям для проведения СМАД у беременных относятся в том числе: артериальная гипертония; гестационный сахарный диабет; ожирение; преэклампсия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.6. Диагностика артериальной гипертонии. - с.98.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гестационной артериальной гипертензией
- гестационной артериальной гипертензией
Гестационная артериальная гипертония – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД ≥ 140/90 мм.рт.ст. во второй ее половине (с 20 недели) без значимой протеинурии (то есть суточной протеинурии менее 0,3 г/л) и без органной дисфункции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гипертензивные заболевания во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия, 2016. – Раздел Определения. – с. 7.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гестационным сахарным диабетом
- гестационным сахарным диабетом
При первичном обращении к врачу в сроке 12-13 зафиксирован уровень гликемии в венозной плазме более 5,1 ммоль/л (5,3 ммоль/л), что является критерием диагностики гестационного сахарного диабета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гестационный сахарный диабет, 2016. – Раздел Диагностика гестационного сахарного диабета. – с. 32.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-4004-9
17.6. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопа
- метилдопа
В соответствии с рекомендациями ВНОК (2010), Рабочей группы по лечению АГ ESH, ESC (2007), а также рекомендациями Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (2011) в настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы АГП, отвечающих критериям фармакотерапии в период беременности:
- препараты центрального действия (метилдопа);
- антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия);
- кардиоселективные β-адреноблокаторы (β-АБ) (метопролол сукцинат, бисопролол).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.9.3. Лекарственная терапия. - с.103.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренной
- умеренной
Согласно классификации степени повышения АД при беременности уровень САД от 140 до 159 мм рт ст и ДАД от 90 до 110 мм рт ст соответствует умеренной артериальной гипертензии при беременности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гипертензивные заболевания во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия, 2016. – Раздел Критерии артериальной гипертензии при беременности. – с. 12.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5,0 – 9,0
- 5,0 – 9,0
За весь период гестации женщинам с ИМТ более 30 кг/см2 до беременности рекомендована допустимая физиологическая прибавка в весе 5,0-9,0 кг. Следует подчеркнуть, что ожирение у матери может быть причиной неблагоприятных исходов, как для женщины, так и для плода.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.9. Лечение артериальной гипертонии. Немедикаментозные методы. - с.102.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5,1
- 5,1
Cамоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Самоконтроль включает определение: гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи. Целевые показатель самоконтроля глюкоза натощак, перед едой, перед сном, в 03:00 составляет < 5.1 ммоль/л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гестационный сахарный диабет, 2016. – Раздел Диагностика гестационного сахарного диабета. – с. 32.
https://prof.ncagp.ru/upload/files/conf/ges_diabet.pdf
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-4004-9
17.6. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетотерапию
- диетотерапию
Рекомендации по диетотерапии должны быть нацелены на ограничение калорийности питания и снижение употребления легкоусвояемых углеводов с целью достижения и поддержания целевых уровней гликемии, обеспечения адекватной прибавки в весе. Рекомендуется инсулинотерапия только при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гестационный сахарный диабет, 2016. – Раздел 3. Лечение. – с. 38.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-4004-9 17.6. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500
- 500
В качестве антигипертензивных препаратов при беременности применяют небольшой спектр лекарственных средств, отвечающих критериям безопасности для плода. Метилдопа (В), α-агонист центрального действия, применяют в начальой дозе 500 мг/сут, максимальная доза составляет 3000 мг/сут.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.9. Лечение артериальной гипертонии. - с.103.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,3
- 0,3
Преэклампсия (ПЭ) – специфичный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности, характеризующийся повышением АД и протеинурией ≥ 0,3 г/сут.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Гипертензивные заболевания во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия, 2016. – Раздел Клинически значимая протеинурия. – с.13.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В
- В
Метиодопа относится к препарату категории (В). В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018. - Раздел 3.9. Лечение артериальной гипертонии. - с.104.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комитета экспертов Российского кардиологического общества
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)