Фтизиатрия - кейс 86 — задача № 86
Женщина, возраст 21 год, переведена в противотуберкулезный стационар из инфекционного отделения муниципальной больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, возраст 21 год, переведена в противотуберкулезный стационар из инфекционного отделения муниципальной больницы.
Жалобы
На выраженную слабость, приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, одышку в покое, усиливающуюся при незначительном движении, повышение температуры до 39С, резкое снижение аппетита, снижение массы тела на 20 кг за последние 6 мес., осиплость голоса, боль в горле, учащенное мочеиспускание, диарею 5-6 раз в сутки.
Анамнез заболевания
Туберкулезный контакт с отцом, который 2 года назад умер при прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза, МБТ({plus}), данных о лекарственной устойчивости нет, но известно, что лечился неаккуратно, неоднократно прерывал лечение. +
Предыдущая флюорография 1,5 года назад, были выявлены очагово-инфильтративные изменения в 1, 2 сегменте правого легкого, от обследования уклонилась, чувствовала себя удовлетворительно. +
В течение последнего полугода появились и нарастали слабость, одышка, кашель, значительно ухудшился аппетит. Потеряла около 20 кг массы тела, Последние 2 месяца беспокоит фебрильная лихорадка. +
При значительном ухудшении самочувствия вызвала скорую помощь. В общей лечебной сети находилась в течение 3 дней с диагнозом двусторонняя полисегментарная пневмония, получала неспецифическую антибактериальную терапию, дезинтоксикационные средства. В мокроте в трех анализах были выявлены КУМ 3{plus}, в связи с чем переведена в противотуберкулезный стационар.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. +
Описание: по всем легочным полям интенсивное неоднородное затемнение с полостями распада и множественными сливными очагами. +
Общеклинический анализ крови: эритроциты 2,3х1012/л, гемоглобин 77 г/л, лейкоциты 12,3х109/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 9%, моноциты – 3%, СОЭ – 56 мм/ч. +
Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес 1019, белок 0,17 г/л, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з. +
Кровь на ВИЧ и вирусные гепатиты – отрицательный результат.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. +
Перенесенные заболевания: периодические ОРВИ, частые ангины в детстве. +
ВИЧ-инфекцию, гепатиты, вензаболевания, малярию, дизентерию, тифы, паратифы отрицает. +
Постоянной работы не имеет. Социально дезадаптирована. +
Вредные привычки: курение.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Самочувствие тяжелое. Сознание ясное. Вялая, гиподинамичная. Положение вынужденное сидя из-за одышки. +
Температура 39,5С. +
Подкожно-жировой слой не выражен: кахексия. Рост 160 см, масса тела 29 кг. +
Отмечается бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ, тургор снижен. Периферическая лимфоаденопатия: увеличены 7 групп периферических лимфатических узлов, плотно-эластические, безболезненные, неспаянные. Стопы пастозны. +
Голос сиплый. Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушиваются обильные сухие и влажные разнокалиберные хрипы, частота дыхательных движений в покое 28-30 в минуту, при незначительном движении до 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. +
В полости рта белые налеты на слизистых, изъязвления. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена и выступает на 3 см из-под правой реберной дуги. Стул жидкий 5-6 раза в день. +
Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. +
Менингеальные знаки отрицательные.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
КТ- исследование ОГП - на фоне массивного интенсивного затемнения видны гигантские полости распада, смещение средостения в сторону поражения, бронхогенные очаги отсева с обеих сторон. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.
Фибробронхоскопия
Диффузный творожистый бронхит с казеозным поражением перибронхиальной ткани, обнаружение МБТ в диагностическом материале, полученном при бронхоскопии
УЗИ почек
Обе почки бобовидной формы. Левая почка несколько опущена, правая расположена обычно. Контуры их четкие, ровные. Паренхима однородной эхогенности. Чашечно-лоханочная система обеих почек без особенностей. Гиперэхогенные включения не определяются
Результаты обследования
Консультация ЛОР врача и ларингоскопии
*Заключение*: туберкулез гортани
Микробиологическое исследование кала на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обнаружены КУМ в кале, получен рост колоний МБТ 1+ на жидкой и плотной питательной среде
Микробиологическое исследование осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обнаружены КУМ в моче
Результаты обследования
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 0 мм
Результаты обследования
Молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
Выделена ДНК МБТ, определены мутации в генах, кодирующих лекарственную устойчивость к рифампицину
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Генерализованный туберкулез: казеозная пневмония, МБТ(+). туберкулез гортани, туберкулез кишечника, МБТ (+). туберкулез мочевыводящих путей, МБТ (+)
Дополнительная информация
Через 3 недели получен результат теста на лекарственную чувствительность в системе _ВАСТEС MGIT_, выявлена лекарственная устойчивость к рифампицину, изониазиду, стрептомицину, канамицину, амикацину, этамбутолу. Сохранена чувствительность к пиразинамиду, протионамиду, ПАСК, капреомицину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; фибробронхоскопия
- компьютерная томография органов грудной клетки
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия— эндоскопическое исследование бронхов. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологического исследования кала на обнаружение микобактерий туберкулеза; консультации ЛОР врача и ларингоскопии; микробиологического исследования осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
- микробиологического исследования кала на обнаружение микобактерий туберкулеза
Казеозная пневмония, диссеминированные процессы в легких часто сопровождаются наличием внелегочных локализаций. У пациентки в клинической картине имеются указания на поражение гортани (осиплость голоса, кишечника (диарея) мочевыводящих путей (учащенное мочеиспускание). При внелегочных локализациях туберкулезного процесса наряду с общими симптомами интоксикации у больных отмечаются и местные проявления заболевания.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1) - консультации ЛОР врача и ларингоскопии
Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких. Эти симптомы свидетельствуют о развитии типичных осложнений генерализованного туберкулеза, казеозная пневмония, диссеминированные процессы в легких часто сопровождаются наличием внелегочных локализаций
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1) - микробиологического исследования осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
Для лабораторной диагностики туберкулеза используют любой доступный для исследования материал в соответствии с локализацией процесса: мокроту, бронхоальвеолярный смыв, исследование плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей. Больным с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации так же возможно исследование осадка мочи, эякулята, секрета простаты, менструальной крови, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и др.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
- диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Рекомендуетсявключение внутрикожной пробы с Аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.5.1. Иммунодиагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
- молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезомрекомендуетсяопределение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с определением чувствительности к изониазиду и рифампицину или как минимум к рифампицину
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Генерализованный туберкулез: казеозная пневмония, МБТ({plus}). туберкулез гортани, туберкулез кишечника, МБТ ({plus}). туберкулез мочевыводящих путей, МБТ ({plus})
- Генерализованный туберкулез: казеозная пневмония, МБТ({plus}). туберкулез гортани, туберкулез кишечника, МБТ ({plus}). туберкулез мочевыводящих путей, МБТ ({plus})
В последние годы, часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Генерализованный туберкулез - диссеминированное и казеозное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательная недостаточность 3 ст., недостаточность кровообращения 2 А ст
- дыхательная недостаточность 3 ст., недостаточность кровообращения 2 А ст
Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза. Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани дыхательной недостаточности) и резко выраженной интоксикации.
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Гл 12. Казеозная пневмония. – С. 143-149.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: четвертого (IV)
- четвертого (IV)
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, амикацин
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, амикацин
Необходимо включение в схему бедаквилина, линезолида, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, циклосерина или теризидона и других препаратов в соответствии с данными о лекарственной чувствительности возбудителя источника инфекции или с учетом данных анамнеза пациента о применении лекарственных препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.Лечение п.3.1.4. Четвертый режим химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Длительность интенсивной фазы IV режима должна составлять 8 месяцев и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское общество фтизиатров. 2015 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское общество фтизиатров. 2015 г.
Раздел 4.2. Режимы химиотерапии – С.23.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
Препараты, рекомендованные для использования в составе более длительных режимов химиотерапии МЛУ-ТБ. Группа A: препараты, используемые в первоочередном порядке: левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквилин и линезолид; Группа B: препараты, включаемые в режим во вторую очередь: клофазимин, циклосерин/теризидон; Группа C: препараты, добавляемые в режимы химиотерапии в случае невозможности использования препаратов из групп A и B. При невозможности составления схемы терапии из выше перечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид или этионамид, аминосалициловая кислота
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунодефицитного состояния
- иммунодефицитного состояния
Имеются основные критерии диагноза казеозной пневмонии: интенсивные затемнения на рентгенограмме, обильное бактериовыделение, тяжелое состояние, признаки иммунодефицита (отрицательные иммунологические пробы, лимфопения). Отрицательная реакция на туберкулин является проявлением отрицательной анергии — типичного признака казеозной пневмонии
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Гл. 12. Казеозная пневмония. – С. 143-149.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экскреторной урографии
- экскреторной урографии
Рекомендуется экскреторную урографию выполнять больным с подозрением на нефротуберкулез
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.
Раздел 2.4.Инструментальная диагностика
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)