Фтизиатрия - кейс 85 — задача № 85
Пациент А., 6 лет. Родители привели ребенка к участковому врачу-педиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент А., 6 лет. Родители привели ребенка к участковому врачу-педиатру.
Жалобы
На слабость, потливость, быструю утомляемость, температура тела по вечерам поднимается до 37,1 – 37,4°С, снижение аппетита, похудание.
Анамнез заболевания
Заболел около 3-х недель назад – родители стали отмечать снижение аппетита, слабость, быструю утомляемость, потливость, субфебрильную лихорадку во второй половине дня, которая переносилась ребенком удовлетворительно.
Врачом-педиатром назначена симптоматическая терапия, противовирусные препараты.
На фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшалось. Сохранялась лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита. Выяснено, что у ребенка имеется туберкулезный контакт с дядей.
Анамнез жизни
* Ребенок от первой беременности, родился доношенный в срок весом 3,600 кг, ростом 56 см.
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции – ветряная оспа в 4 года, хронические заболевания – нет.
* Туберкулезный контакт – с дядей периодически, болен фиброзно-кавернозным туберкулезом в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+), лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам нет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние ребенка относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, тургор ее снижен. Периферические л/узлы пальпируются до 6-ти групп 2–3 размера, единичные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. При перкуссии по всем легочным полям определяется ясный легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание. ЧД до 16 в 1 мин. Пульс 80 – 82 в мин, ритмичный. Рост 117 см, вес 21 кг.
На компьютерной томографии органов дыхания очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не обнаружено. Увеличены бронхопульмональные лимфатические узлы слева до 11,8×14,1 мм.Заключение: КТ-признаки лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; диаскинтест
- микробиологическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется проведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - диаскинтест
Внутрикожная проба с АТР рекомендуется** как основной метод выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и лиц с высоким риском развития заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева в фазе инфильтрации. МБТ (-)
- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева в фазе инфильтрации. МБТ (-)
Диагноз поставлен на основании: контакта с больным фиброзно-каернозным туберкулезом (МБТ+) дядей около одного года назад,. лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам нет. Клинических проявлений интоксикации в виде - повышения температуры тела до субфебрильных цифр, слабости, потливости, снижения аппетита, похудания. Изменении в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и эозинофилия, ускорение СОЭ), гиперергической реакции диаскинтеста-папула 22 мм.; Изменениями на рентгенограмме - очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не обнаружено. Увеличены бронхопульмональные лимфатические узлы слева. Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУБ не обнаружены
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки
- компьютерную томографию органов грудной клетки
Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (АТР) или альтернативными тестами рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительному
- лекарственно-чувствительному
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : при наличии бактериовыделения: с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций): микробиологическое (культуральное) исследование смыва с бронхов или бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии (_Mycobacterium spp_ на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : пациенты с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных противотуберкулезных препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении химиотерапии в прежнем объеме на фоне гепатопротекторных препаратов
- продолжении химиотерапии в прежнем объеме на фоне гепатопротекторных препаратов
Рекомендуется назначение гепатопротекторов: препаратов для лечения заболеваний желчевыводящих путей (урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг/кг/сут, у детей и подростков получающих терапию по 1 или 3 режиму с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия
(1)
Все гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120
- 120
В фазе продолжения терапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 120 доз (4 месяцев).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-15
- 10-15
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначают с учетом массы тела . Суточная доза изониазида составляет 10-15 мг/кг массы тела. В случае данного пациента вес - 21 кг, следовательно суточная доза будет равна 300 мг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Таблица 5. Суточные дазы лекарственных препаратов для детей и подростков
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-15
- 10-15
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначают с учетом массы тела. Суточная доза рифампицина составляет 10-15 мг/кг массы тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Таблица 5. Суточные дазы лекарственных препаратов для детей и подростков
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)