Фтизиатрия - кейс 84 — задача № 84
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лёгких.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лёгких.
Жалобы
На утомляемость, повышение температуры тела до 37,2 – 37,4оС, потливость, кашель с выделением мокроты гнойного характера.
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противокашлевые препараты (коделак). Улучшения самочувствия не наступало, обратился к врачу-терапевту.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Страдает сахарным диабетом 2 типа.
Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил 2 года назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено.
Контакт с больным туберкулезом родственником.
Проживает в сельской местности, частный дом.
Работает бухгалтером.
Женат, сыну 20 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Рост 175см. Вес 60 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии укорочение перкуторного тона справа в надлопаточной области, дыхание здесь бронховезикулярное, после покашливания прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
КУМ обнаружены (1{plus})
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 13,2 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,6 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 15,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 66,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 0,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 24 |
Общий анализ мокроты
Общий анализ мокроты. Слизисто-гнойная с примесью крови, жидкая, лейкоциты 18-24 в поле зрения, эритроциты до 20 в поле зрения, эпителиальные клетки 2-4 в поле зрения, эластические волокна
Бактериологическое исследование мокроты
Streptococcus альфа-гемолитический 106 (норма 105-106), результат получен на 3 день
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. В легочных полях на всем протяжении определяются многочисленные очаговые тени, больше в нижних отделах, местами сливающиеся между собой. Корни расширены, бесструктурны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (+), сахарный диабет 2 типа
Результаты обследования
Исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Получены результаты анализа мокроты на МБТ методом ПЦР – выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев на плотные среды – в работе.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общеклинический анализ крови; трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
- общеклинический анализ крови
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должен входить общеклинический анализ крови
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых.2013. Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1) - трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых.2013. Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. 2013. Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (+), сахарный диабет 2 типа
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (+), сахарный диабет 2 типа
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями. Больной относится к группе повышенного риска заболевания туберкулезом. Диагноз поставлен на основании, имеющихся признаков интоксикации, бронхолегочного синдрома (кашель с выделением мокроты гнойного характера, утомляемость, потливость, повышение температуры тела); выявления в анализе мокроты методом микроскопии КУМ, изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: с обеих сторон тотально определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию.
Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение № 2)
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (молекулярно-генетический метод, микроскопия, посев на жидкие/плотные питательные среды) не менее, чем двукратно;
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. 2013. Раздел 3.1.3. Обследование в организациях, оказывающих специализированную противотуберкулёзную помощь
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1 Химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится двукратно
- проводится двукратно
Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно, а также МГМ
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. 2015. Раздел 4.4. Мониторинг эффективности химиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: канамицин/капреомицин, левофлоксацин/спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин/теризидон, протионамид/этионамид, аминосалициловую кислоту
- канамицин/капреомицин, левофлоксацин/спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин/теризидон, протионамид/этионамид, аминосалициловую кислоту
В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин или моксифлоксацин, или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. 2015. Раздел 4.2. Режимы химиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 240
- 240
Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев)
Туберкулезный увеит. 2017. Раздел 3.1 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала по исходу второго месяца, далее - ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин) не реже 1 раза в месяц
- бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала по исходу второго месяца, далее - ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин) не реже 1 раза в месяц
При химиотерапии по IV режиму исследование диагностического материала – микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на плотные среды из двух образцов – проводят по исходу 2-го месяца, далее – ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2 последовательных месяцев, в фазе продолжения те же исследования проводят каждые 2 месяца, по завершении лечения – не менее чем из 2 образцов, после завершения химиотерапии – каждые полгода в течение 3 лет
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.
4.4. Мониторинг эффективности химиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015
(1)
Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.
4.5. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов и терапия сопровождения
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,75
- 0,75
Доза левофлоксацина при ежедневном применении составляет 10-15 мг/кг (максимальная доза 750-1000 мг). Вес больного 60 кг.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел Г. Приложение 2. Суточные дозы лекарственных препаратов для взрослых
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицина
- капреомицина
Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат, печень и систему кроветворения. Возможны аллергические реакции.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
Глава 24. С.308.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
- не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
В зависимости от вида сахароснижающей терапии:
- на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; - на пероральной сахароснижающей терапии и/или агонистах рецепторов ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время {plus} 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Раздел 6. Сахарный диабет 2 типа.
6.2 Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск, 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)