Фтизиатрия - кейс 83 — задача № 83
Мужчина 48 лет , доставлен машиной скорой помощи в приемный покой городской больницы по поводу кровохарканья при обследовании выявлены изменения в легких, был проконсультирован фтизиатром и переведен в противотуберкулезный стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 48 лет , доставлен машиной скорой помощи в приемный покой городской больницы по поводу кровохарканья при обследовании выявлены изменения в легких, был проконсультирован фтизиатром и переведен в противотуберкулезный стационар.
Жалобы
Обшая слабость, кашель с мокротой с прожилками крови, боли в грудной клетке, снижение массы тела на 5 кг за 3 месяца, значительное снижение аппетита.
Анамнез заболевания
За последние 3 месяца состояние ухудшилось , наросла общая слабость, ночная потливость, субфебрильная температура, усилился сухой кашель, периодически мокрота была с прожилками крови. В последние дни эпизоды кровохарканья стали учащаться, Температура повысилась до 39°С. Больной был доставлен скорой помощью в городскую больницу. Проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки , в связи с наличием изменений на рентгенограмме проведена консультация фтизиатра и пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
Анамнез жизни
Работает на стройке разнорабочим без официального трудоустройства. Длительно курит с молодых лет, страдает ХОБЛ, периодически посещает пульмонолога. В анамнезе употребление наркотических средств. Злоупотребляет алкоголем. Живет в коммунальной квартире , где имеется ребенок 4 лет.
Флюорографическое обследование проходит нерегулярно, предыдущее обследование было более 2 лет назад, на дообследование не вызывали.
Контакт с больными туберкулезом непостоянный, в быту.
Объективный статус
Состояние больного средней тяжести. Пониженного питания , астенической конституции. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Притупление перкуторного тона справа под ключицей, дыхание жесткое, выслушиваются влажные хрипы. ЧДД 17 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. пульс 76 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпация умеренно болезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
{nbsp}
Креатинин 82 мкмоль/л +
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Общеклинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
{nbsp}
В S 6 правого легкого определяется участок затемнения легочной ткани средней интенсивности с нечеткими контурами в центре, которого имеется просветление. Ниже – определяются очаговые тени средних размеров с нечеткими контурами, сливного характера.. В правом корне видны петрификаты. Синусы плевральные свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно.
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива
Компьютерная томография легких и средостения
В правом легком в S6 определятся участок консолидации легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры за счет наличия в его зоне плотных очаговых образований и полости распада, связанной с дренирующим бронхом. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур большое скопление в кортикальных отделах многочисленных очагов обсеменения с нечеткими контурами. Корни легких не расширены, увеличенных лимфоузлов не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы бронхов не изменены. Жидкости в плевральных полостях не определяется.
{nbsp}
Фибробронхоскопия
Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Заключение: Катаральный эндобронхит с двух сторон.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье
Дополнительная информация
При контрольном КТ- исследовании пациента в интенсивной фазе (ИФ) химиотерапии (ХТ) по МЛУ режиму определилась положительная динамика в виде рассасывания инфильтративных изменений, уменьшения полости распада и частичного рассасывания очаговых теней. Бактериовыделение: прекратилось.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на МБТ; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; фибробронхоскопия; компьютерная томография легких и средостения
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье
Диагноз поставлен на основании: постепенного развития заболевания, длительного субфебрилитета, выраженных симптомов интоксикации и клинических проявлений (повышенной потливости , нарастающей слабости, потери массы тела на 5кг за 3 месяца, сохранение влажного кашля в течение 3-х месяцев с трудноотделимой мокротой слизистого характера, кровохарканье, наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ) с частыми обострениями, указание на вероятный контакт с больными туберкулезом на работе, скудных физикальных данных. Микробиологических исследований - выявление в анализе мокроты методом микроскопии КУМ обнаружены; В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину. По данным обзорной рентгенограммы и КТ- в правом легком в S6 определятся участок консолидации легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры за счет наличия в его зоне плотных очаговых образований и полости распада, связанной с дренирующим бронхом. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур большое скопление в кортикальных отделах многочисленных очагов обсеменения с нечеткими контурами
инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства" Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон,бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид не менее 6 месяцев
- 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон,бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид не менее 6 месяцев
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Кровохарканье - выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты до 50 мл в сутки.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
- биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
Анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
проживание в очаге детей
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с. : ил. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-6708-4.
(1)
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)