Фтизиатрия - кейс 82 — задача № 82

Правильный ответ: исследование спинномозговой жидкости

• исследование спинномозговой жидкости

  Люмбальную пункцию проводят для диагностики менингита, менингоэнцефалита.
  
  Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024.
  
  (1)
  
  Люмбальная пункция и характер изменения ликвора являются решающим методом обследования при выявлении этиологии менингита.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства)
  
  (1)

Правильные ответы: молекулярно-генетический метод выявления МБТ в ликворе; культуральный метод выявления МБТ в ликворе

• молекулярно-генетический метод выявления МБТ в ликворе

  Диагноз туберкулеза устанавливается на основании: обнаружения микобактерий туберкулеза по данным микроскопического исследования при окрашивании по Цилю–Нильсену или обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза методом ПЦР (полимеразной цепной реакции);
  
  Экстрагенитальная патология и беременность. Диагностика и лечение / М. И. Шперлинг, Н. В. Шперлинг. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024.
  
  (1)
  
  Рекомендуется у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, спинномозговой жидкости и др.) проводить определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени к препаратам первого ряда или определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР как минимум к рифампицину с целью верификации диагноза и ЛУ МБТ для назначения адекватного режима химиотерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)

• культуральный метод выявления МБТ в ликворе

  Доказательством наличия МБТ в СМЖ является обнаружение ДНК (ПЦР) и антигенов микобактерий (ИФА)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)
  
  Рекомендуется для верификации диагноза туберкулеза и назначения адекватной схемы химиотерапии параллельно с микроскопией и МГМ в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерий (_Mycobacterium spp_ )(микробиологическое (культуральное) исследование синовиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование глазного дна; обзорную рентгенограмму органов грудной клетки/ компьютерную томографию органов грудной клетки

• исследование глазного дна

  Выявленные туберкулезные бугорки на сетчатке глаза с несомненностью указывают на туберкулезную этиологию менингита. Застойные соски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления и тем самым диктуют необходимость исследования спинномозговой жидкости.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
  
  (1)
  
  При исследовании глазного дна обнаруживают застойные соски или неврит зрительных нервов, иногда туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке.
  
  (2)

• обзорную рентгенограмму органов грудной клетки/ компьютерную томографию органов грудной клетки

  Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (АТР) или альтернативными тестами (см. ниже) рекомендуется проведение рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Туберкулёзный менингит, базилярная форма

• Туберкулёзный менингит, базилярная форма

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * туберкулезного контакта с отцом, больным инфильтративным туберкулезом, с распадом МБТ (+), первичное инфицирование в 6 лет,
  * клинических проявлений интоксикации в виде - сонливости, отсутствия интереса к окружающим, снижения успеваемости в школе, непостоянных головных болей, периодического субфебрилитета по вечерам, ухудшения в самочувствие около 10-ти дней.
  * На фоне лечения состояние ребёнка ухудшилось: появились жалобы на головную боль, температура тела повысилась до 390С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.
  * При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие.
  * Исследование глазного дна - выявлены застойные соски зрительных нервов (индикаторы повышения внутричерепного давления).
  * Иммунодиагностика диаскинтест – папула 15 мм.
  * В анализе спинномозговой жидкости: повышенное давление (жидкость вытекает струёй), цитоз- 200 (нейтрофилы - 10%, лимфоциты – 90%), хлориды - 70 ммоль/л, глюкоза – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л.
  * Методом ПЦР в ликворе обнаружены МБТ, выявлены мутации в гене rpоВ, определена чувствительность ко всем препаратам.
  * Отсутствия изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки,
  * Компьютерная томография органов грудной клетки - КТ органов дыхания: патологии легочной ткани не выявлено Лимфатические узлы не увеличены.
  
  Туберкулез центральной нервной системы туберкулёзный менингит, Базилярный менингит;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)
  
  Базилярный менингит - на первый план в клинической картине выступает воспалительный процесс в оболочках основания мозга.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: продромального

• продромального

  Для туберкулезного менингита характерен продромальный период, постепенное развитие менингеальных симптомов с вовлечением в процесс черепных нервов. По мере нарастания менингеальных симптомов увеличивается вялость и адинамия, больные постепенно впадают в сопорозное состояние. Возбуждение встречается редко. Головная боль резко выражена.
  
  Инфекционные болезни : национальное руководство [Электронный ресурс] / Ющук Н.Д. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)
  
  Продромальный период может длиться от 1 до 4-х недель. Постановка диагноза в этот период крайне затруднена. Характерно постепенное развитие заболевания с нарастанием синдрома интоксикации. К концу продромального периода выражены вегето-сосудистые расстройства в виде: стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна (пятна Труссо), брадикардия.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения , пациенты с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10

• 10

  Длительность туберкулостатической терапии зависит от характера течения менингита и основного процесса во внутренних органах, но не должна быть менее 6 месяцев с момента нормализации состава цереброспинальной жидкости, т.е при легком течении ТМ не менее 10 месяцев.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: 2-6

• 2-6

  Рекомендуется применение препаратов группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза, протекающих с выраженными экссудативными реакциями (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), полисерозитами (плеврит, перикардит, асцит) в течение 2-6 недель (в зависимости от тяжести процесса) с постепенным снижением суточной дозы для достижения излечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза в неделю.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после – по показаниям.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: 2 раза в год по 3 месяца

• 2 раза в год по 3 месяца

  Реконвалесцентам в первые 2-3 года проводят противорецидивные курсы по 2 мес весной и осенью в условиях специализированного санатория.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  (1)
  
  В первые 2-3 года после выписки проводятся противорецидивные курсы лечения изониазидом в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом 2 раза в год по 3 месяца, как правило, в условиях санатория.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
  
  (1)