Скорая медицинская помощь - кейс 263 — задача № 263
Пациентка С. 25 лет самостоятельно обратилась в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 25 лет самостоятельно обратилась в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
Жалобы на внезапную резкую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, во время разговора, незначительной физической нагрузки, иррадиирущую в правое плечо, остро возникшую инспираторную одышку и сухой непродуктивный кашель.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально.
* Профессия: инженер.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания, операции отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 2 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
* Заболела остро 1 день назад, когда на фоне полного благополучия появились жалобы на внезапную резкую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, во время разговора, физической нагрузке, иррадиирущую в правое плечо, остро возникшую инспираторную одышку и сухой непродуктивный кашель.
* Медикаментозную терапию не принимала.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 190 см. ИМТ = 19. Астеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. При осмотре выявлено: бочкообразная грудная клетка, небольшое отставание при дыхании правой половины грудной клетки, расширение межреберных промежутков справа. При перкуссии тимпанит над поверхностью правого легкого, над левым - перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в правой половине грудной клетки, в левой – везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, не смещены. Ослабление голосового дрожания справа. ЧДД 21 в мин., ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на вдохе и выдохе
* отсутствие легочного рисунка справа
* визуализация очерченного края коллабированного правого легкого
Спиральная компьютерная томография (СКТ)
{nbsp}
Визуализация очерченного края коллабированного правого легкого.
Электрокардиография
*Патологических изменений не выявлено.*
Функция внешнего дыхания с бронхолитической пробой
Исследование не проводилось ввиду невозможности пациента выполнять дыхательные маневры.
Эхокардиография
Аорта: корень Ао - 35 (37) мм. Восходящий отдел 34 (37) мм
Полость левого предсердия: 38 (40) мм
Полость левого желудочка: КДР 49 (55) мм, КСР 33 (35) мм
Зон гипо-акинеза нет
ТМЖП 10 (7-11) мм, ТЗСЛЖ 9 (9-11) мм
Аортальный клапан: створки не изменены, амплитуда раскрытия 18 (15-19) мм
Митральный клапан: створки не изменены
Трикуспидальный клапан: створки не изменены
Правый желудочек: 27 (28) мм. Правое предсердие 34х 43мм
НПВ -15 мм ( не расширена), коллабирует на вдохе более 50%
Толщина стенки ПЖ 6 мм
Признаки легочной гипертензии-нет. СДЛА (по ТР) 27 мм рт ст
Конечный диастолический объем 112 (120) мл
Конечный систолический объем 44 (45) мл
Ударный объем 87 (80-100) мл
Фракция изгнания 69% (60-70)%
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Глобальная сократимость миокарда не снижена.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель анализа* | *Результаты* |
| Гемоглобин | 130 г/л |
| Количество эритроцитов | 4,0·1012/л |
| Количество лейкоцитов | 5,3x109/л |
| Гематокрит | 42% |
| Средний объем эритроцита | 88 мкм3 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы: |
| Количество тромбоцитов | 200 х 109/л |
| Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) | 10 мм/ч |
Резус-фактор и группа крови
I(0), Rh+
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Односторонний первичный спонтанный пневмоторакс справа. Первый эпизод. Неосложнённый
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спиральная компьютерная томография (СКТ); рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на вдохе и выдохе; электрокардиография
- спиральная компьютерная томография (СКТ)
Играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Диагностика» – стр.3. - рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на вдохе и выдохе
Любая боль в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса с помощью рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях. Для определения скопления воздуха в плевральной полости, патоморфологических возможностей его появления, выявления причин возникновения, оценка состояния паренхимы легких. Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса. В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Диагностика» - стр.4. Раздел «Тактика обследования и лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом в зависимости от категории лечебного учреждения». – стр. 17. - электрокардиография
Выполнение ЭКГ является одним из обязательных методов исследования. Для выявления изменений, которые возникают при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Диагностика» – стр.17.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; резус-фактор и группа крови
- клинический анализ крови
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены. Однако необходимы для выявления фоновых заболеваний, которые могли стать причиной возникновения пневмоторакса (в случае вторичного спонтанного пневмоторакса, если первичный – то без изменений).
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Тактика обследования и лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом в зависимости от категории лечебного учреждения». – стр.5. - резус-фактор и группа крови
В случае необходимости гемотрансфузии при выборе хирургической тактики лечения данной патологии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Односторонний первичный спонтанный пневмоторакс справа. Первый эпизод. Неосложнённый
- Односторонний первичный спонтанный пневмоторакс справа. Первый эпизод. Неосложнённый
Диагноз поставлен на основании острого начала, жалоб на боль в грудной клетке справа, иррадиирующую в плечо, одышку, сухой кашель, данных объективного осмотра: отставание в дыхании правой половины грудной клетки, расширение межреберных промежутков справа, тимпанический тон при перкуссии над правым легким, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания справа, данных Рентгенологического исследования и КТ диагностики: отсутствие легочного рисунка, визуализация очерченного края коллабированного легкого, отсутствия признаков другой легочной патологии. Нет изменений со стороны лабораторных показателей.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. – с. 4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную
- гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом просветления легочного поля
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. – с.4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индукция плевродеза
- индукция плевродеза
Образование спаечного процесса в плевральной полости – уменьшает риск рецидива пневмоторакса
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Лечение» – с.7.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торакальной хирургии
- торакальной хирургии
Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии.
Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.256
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Так как у пациента малый ненапряженный первичный спонтанный пневмоторакс, протекающий без дыхательной недостаточности. Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Лечение» – с.6.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислородотерапия
- кислородотерапия
Коррекция гипоксемии – кислородотерапия (подача кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 5 л/мин в зависимости от степени гипоксемии при потоке).
Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кеторолак, 1-2
- кеторолак, 1-2
Купирование болевого синдрома – ненаркотические и наркотические (при выраженном болевом синдром) анальгетики.
* Метамизол натрия внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 3 раза в сутки
* Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г.
* Кеторолак внутривенно 10-30мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с., возможно внутримышечное введение 10-60 мг (1-2 мл) препарата.
* Трамадол (при сильных болях) внутривенно медленно (не более 1 мл в минуту, что соответствует 50 мг).
Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торакоцентеза
- торакоцентеза
Проведение торакоцентеза при наряженном пневмотораксе показано по жизненным показаниям.
Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II, средне-ключичной
- II, средне-ключичной
Торакоцентез показан по жизненным показаниям. Для этого вводят иглу самого большого размера (не короче 4.5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начинает выходить воздух, ее фиксируют в таком положении.
Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сидя
- сидя
Траноспортировку пациента производят в положении сидя или с приподнятым головным концом.
Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)