Скорая медицинская помощь - кейс 207 — задача № 207
Женщина 61 года доставлена бригадой СМП с подозрением на острый пиелонефрит.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 61 года доставлена бригадой СМП с подозрением на острый пиелонефрит.
Жалобы
На боль тянущего характера в поясничной области слева, учащенное болезненное мочеиспускание, изменение цвета мочи (мутно-желтая) повышение температуры до 38,5℃ .
Анамнез заболевания
5 дней назад после купания в холодной воде отметила появление учащенного болезненного мочеиспускания, самостоятельно приняла цистон, без эффекта. 2 дня назад отметила повышение температуры тела до 38,5℃, изменение цвета мочи, появление тянущей боли в левой поясничной области. В связи с сохранением вышеуказанных жалоб вызвала СМП.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: хронический цистит
Перенесенные заболевания в детстве - ОРВИ.
Операции: отрицает.
Контакты с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Конституция: нормостеник, рост 164 см, вес 60 кг, индекс массы тела 22,3. Температура тела 38,8оС.
Кожные покровы, склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны.
Дыхание самостоятельное. ЧДД 18 в мин. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. SatО2 98 %Пульс: 110 уд./мин., ритмичный симметричный, АД: 130/80 мм рт. ст.
Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания по пояснице - положительный слева. Щитовидная железа не увеличена. Ректальное исследование: кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не определяется. Кал на перчатке обычного цвета.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
| Физические свойства | Количество | 50 |
| мл | Цвет | насыщенно-желтая |
| Прозрачность | слабо-мутная | |
| Отн. плотность | 1.016 г/мл | |
| (1.012 - 1.025) | реакция | кислая |
| (рН<7) | Химическое исследование | Белок |
| 0.130 г/л | (0.000 - 0.015) | Микроскопическое исследование осадка мочи |
| Лейкоциты | 60-70 | кл/в п.зр |
| Эритроциты неизмененные | 10-20 | кл/в п.зр |
| Эритроциты измененные | Не обнаружены | кл/в п.зр |
| Эпителий плоский | ед | кл/в п.зр |
| Эпителий переходный | ед | кл/в п.зр |
| Цилиндры гиалиновые | 001 | В п.зр |
| Слизь | Не обнаружена | |
| Бактерии | {plus}{plus}{plus} | |
| Мицелий | Не обнаружен | |
| Дрожжи | Не обнаружены |
Клинический анализ крови
| Эритроциты | 4.4 | 1012/л | (3.7 - 4.7) |
| Гемоглобин | 124 | г/л | (115 - 145) |
| Цветовой показатель | 0.97 | (0.85 - 1.05) | |
| Гематокрит | 40.6 | % | (36.0 - 42.0) |
| Средний объем эритроцита | 97.0 | фл | (85.0 - 105.0) |
| Среднее содержание Hb в эритроц. | 32.3 | пг | (24.0 - 33.0) |
| Средняя концентрация Hb в эритроц. | 333 | г/л | (300 - 380) |
| Индекс распределения по объему эритр. | 12.0 | % | (11.5 - 15.5) |
| Индекс распределения по объему эритр. | 43.4 | фл | (35.3 - 48.9) |
| Тромбоциты | 303 | 109/л | (150 - 400) |
| Ширина распеределения тромб. по объему | 9.20 | фл | (9.00 - 17.00) |
| Средний объем тромбоцита | 8.8 | фл | (7.4 - 10.4) |
| Процент крупных тромбоцитов | 15.9 | % | (10.7 - 45.0) |
| Число крупных тромбоцитов | 16 | {asterisk}109/л | |
| Тромбокрит | 0.27 | % | (0.15 - 0.40) |
| Нормоциты | 0.0 | % | (<0.0) |
| 0.00 | 109/л | (<0.00) | Лейкоциты |
| 16.44 | 109/л | (4.00 - 8.80) | относительные |
| абсолютные | Незрелые гранулоциты | 0.4 | |
| % | 0.06 | 109/л | Нейтрофилы |
| 82.3 | % | (46.0 - 72.0) | 11.18 |
| 109/л | (2.20 - 4.80) | Лимфоциты | 12.1 |
| % | (18.0 - 40.0) | 1.6 | 109/л |
| (1.2 - 2.5) | Моноциты | 5.1 | % |
| (0.0 - 9.0) | 0.69 | 109/л | (0.09 - 0.60) |
| Базофилы | 0.4 | % | (0.0 - 1.0) |
| 0.054 | 109/л | (0.000 - 0.065) | Эозинофилы |
| 0.1 | % | (0.0 - 5.0) | 0.014 |
| 109/л | (0.000 - 0.300) |
Биохимический анализ крови
| ПОКАЗАТЕЛИ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМА | ЕД.ИЗМЕР. |
| ОБЩИЙ БЕЛОК | 71 | 65-85 | Г/Л |
| АЛЬБУМИН | 44 | 35-52 | Г/Л |
| КРЕАТИНИН | 85 | 45-130 | МКМОЛЬ/Л |
| МОЧЕВИНА | 3.3 | 3.2-8.2 | ММОЛЬ/Л |
| КАЛИЙ | 4.2 | 3.8-5.3 | ММОЛЬ/Л |
| НАТРИЙ | 137 | 135-152 | ММОЛЬ/Л |
| БИЛИРУБИН ОБЩИЙ | 18 | 8.5-20.5 | МКМОЛЬ/Л |
| БИЛИРУБИН ПРЯМ. | 4 | АЛТ | |
| 38 | 0-40 | EU/L | АСТ |
| 38 | 0-40 | EU/L | АМИЛАЗА |
| 6,7 | 3,3-9,0 | EU/L | ГЛЮКОЗА |
| 6,4 | 3,0-6,1 | EU/L |
Исследование КОС и газов крови
| рН | 7.417 | (N: 7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | 37.1 | mmHg | (N: 35.0 - 45.0) |
| рО2 | 88.9 | mmHg | (N: 80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 23.7 | ммоль/л | (N: 21.0 - 28.0) |
| BE (ecf) | 1.1 | ммоль/л | (N: 1.8 - 3.2) |
| O2 SAT | 97.6 | % | |
| Калий | 4.30 | ммоль/л | N: 3.50 - 4.50) |
| Натрий | 138.0 | ммоль/л | (N: 135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (N: 1.12 - 1.32) |
| Лактат | 1.20 |
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости и почек
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная. +
ПЕЧЕНЬ.КВР правой доли 14,6 см. Толщина левой доли 6,2 см Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 0,9 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,4 см +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 6{asterisk}1,9 см Форма: грушевидная. Стенки: ровные. Конкременты: не лоцируются. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 2,6{asterisk}1,8{asterisk}2,1 см Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: неровные. Структура: неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен +
СЕЛЕЗЁНКА 8,8{asterisk}4,1 см Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена +
ПРАВАЯ ПОЧКА 9,8{asterisk}4,9 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: лоханка до 1,3 см +
ЛЕВАЯ ПОЧКА 12,2{asterisk}6,5 увеличена в размерах. Контур: неровный. Эхогенность паренхимы снижена. Кортико-медуллярная дифференцировка сглажена. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен
*Заключение*: УЗ признаки диффузных изменений печени по типу стеатоза. Диффузные изменения поджелудочной железы. Нельзя исключить воспалительные изменения левой почки
КТ почек и мочевыводящих путей
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: В паренхиматозную фазу контрастного усиления паренхима левой почки неоднородна, ее кортико-медуллярная дифференцировка нарушена. Объем паранефральной клетчатки увеличен за счет отека. Рентген-контрастные конкременты в зоне сканирования не определяются
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый необструктивный пиелонефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- клинический анализ крови
В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки острого пиелонефрита:
* нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
* повышенная СОЭ
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови выполняют для уточнения функционального состояния почек и печени.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1) - общий анализ мочи
В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут.) и микрогематурия
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ почек и мочевыводящих путей; УЗИ органов брюшной полости и почек
- КТ почек и мочевыводящих путей
По данным экскреторной урографии определяют состояние почек и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи. КТ и МРТ позволяют выявить:
* деструктивный процесс в почке;
* вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1) - УЗИ органов брюшной полости и почек
УЗИ позволяет диагностировать отек паренхимы почки и ее очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деструктивный процесс в почке
- деструктивный процесс в почке
По данным экскреторной урографии определяют состояние почек и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи. КТ и МРТ позволяют выявить:
* деструктивный процесс в почке;
* вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый необструктивный пиелонефрит
- Острый необструктивный пиелонефрит
Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков:
* боль в поясничной области;
* лихорадка;
* изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии)
По данным УЗИ и КТ диагностированы отек паренхимы почки и ее структурные изменения
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальная
- антибактериальная
В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологического исследования мочи
- бактериологического исследования мочи
Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. По получении результатов бактериологического анализа необходимо скорректировать антибактериальную терапию.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _E.coli_
- _E.coli_
Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни, больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то предполагаемый возбудитель заболевания — кишечная палочка (нельзя исключить и грамположительную флору).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ципрофлоксацин
- Ципрофлоксацин
Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются фторхинолоны 7–10 дней в качестве терапии первой линии, если уровень резистентностиE. coliк ним в данном регионе составляет <10%.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспоринов III поколения
- цефалоспоринов III поколения
Альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим. амоксиклав не рекомендован для эмпирического перорального лечения острого пиелонефрита. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамположительных микроорганизмов.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфузионной терапии
- инфузионной терапии
Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объема поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличии признаков почечной недостаточности
- наличии признаков почечной недостаточности
Консультация нефролога показана:
* при сомнении в правильности диагноза;
* наличии признаков почечной недостаточности;
* остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния любой этиологии.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с подозрением на гнойный процесс в почке
- с подозрением на гнойный процесс в почке
Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:
* острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
* с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
* острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
* с подозрением на гнойный процесс в почке;
* острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)