Нефрология - кейс 102 — задача № 102
Женщина 58 лет обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 58 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
В течение последнего месяца отмечает повышение артериального давления кризового характера до 180-200/100-110 мм рт. ст., сопровождающиеся носовым кровотечением и головными болями.
Анамнез заболевания
Около 10 лет страдает артериальной гипертензией (АГ), нерегулярно принимала антигипертензивные препараты. 5 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа, начат прием пероральных сахароснижающих препаратов (метформина 1000 мг). Уровень гликированного гемоглобина контролирует в пределах целевых значений. 2 года назад перенесла транзиторную ишемическую атаку, после чего стала регулярно принимать антигипертензивные препараты с хорошим эффектом. Получает лозартан 100 мг, амлодипин 5 мг, арифон 1,5 мг. Рабочее артериальное давление (АД) на фоне проводимой терапии – 140-130/90 мм рт ст. В течение последнего месяца отмечается кризовое повышение АД до 180-200/100-110 мм рт. ст., сопровождающиеся носовым кровотечением и головными болями. Старается соблюдать низкосолевую, гиполипидемическую диету, от приема рекомендованных статинов воздерживается. Обратилась к нефрологу в поликлинику.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия 15 лет назад, 2 года назад правосторонняя нефрэктомия в связи с раком почки.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у матери – инфаркт миокарда в 55 лет).
* Вредных привычек не имеет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 80 кг. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС 80 в мин., дефицита пульса нет. АД 170/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень на 1 см ниже края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурии, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | *150 мл* |
| цвет | *соломенно-желтый* |
| прозрачность | *прозрачная* |
| реакция | *кислая* |
| Удельная плотность | *1015* |
| белок | *0,6 г/л* |
| уробилин | *отсутствует* |
| лейкоциты | *2-3 в поле зрения* |
| эритроциты | *2-3 в поле зрения* |
| цилиндры | *гиалиновые* |
| эпителий | *отсутствует* |
| бактерии | *отсутствуют* |
| слизь | *немного* |
| соли | *отсутствуют* |
У данной пациентки выявляется снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия
Биохимический анализ крови
У пациентки снижена функция почек, отмечается повышение уровней глюкозы, холестерина и триглицеридов
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | *70* | 60 - 80 г/л | г/л |
| Альбумин | *42* | 35 - 50 г/л | г/л |
| Мочевина | *5,0* | 2,5 - 6,4 ммоль/л | ммоль/л |
| Креатинин | *130* | 53 - 115 мкмоль/л | мкмоль/л |
| Холестерин общий | *8,2* | 1,4 - 5,7 ммоль/л | ммоль/л |
| Триглицериды | *2,2* | 0,20 - 1,70 ммоль/л | ммоль/л |
| Билирубин общий | *12,2* | 3,0 - 17,0 ммоль/л | ммоль/л |
| Билирубин прямой | *2,0* | 0,0 - 3,0 ммоль/л | ммоль/л |
| АЛТ | *40* | 15- 61 Ед/л | Ед/л |
| АСТ | *35* | 15 - 37 Ед/л | Ед/л |
| Мочевая кислота | *400* | 155 - 428 мкмоль/л | мкмоль/л |
| Глюкоза | *6,1* | 3,89 – 5,83 ммоль/л | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | *44* мл/мин | *мл/мин/1,73м2* |
Ортостатическая проба
| Белок, %о | Эритроциты, п/зр | 1-я порция |
| 0,32 | 10-12 | 2-порция |
| 0,65 | 15-20 | *Заключение:* без патологии |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек
Правая почка: не визуализируется
Левая почка: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 130 х 100 мм, толщина паренхимы 22 мм, эхогенность несколько снижена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет.
У пациентки с единственной левой почкой выявляется ее викарная гипертрофия.
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ сосудов почек.
Правая почка не визуализируется, размеры левой почки 130 х 100 мм, толщина паренхимы 22 мм
Левая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с.
*Заключение:* признаки стеноза левой почечной артерии
У данной пациентки при УЗДГ выявлен стеноз почечной артерии единственной левой почки.
Мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием почечных артерий. Диаметр брюшной аорты 15 мм. В устье левой почечной артерии определяется смешанная атеросклеротическая бляшка, протяженностью до 14 мм, стеноз в этой области 70%.
При данном исследовании у пациентки подтвержден стеноз артерии единственной левой почки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь почки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Изменения мочи при ИБП ограничиваются следовой протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия нехарактерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами). У большинства пациентов с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией при применении соответствующего качественного (тест-полоски) или количественного (иммунонефелометрия) методов удается зарегистрировать МАУ. Выраженные изменения мочи, в том числе протеинурия, превышающая 1 г/сут, тем не менее не опровергают полностью предположение об ИБП, поскольку могут отражать наличие сочетающейся с ней хронической нефропатии, например диабетической, или хронического гломерулонефрита.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковая допплерография почечных сосудов; мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий; ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковая допплерография почечных сосудов
Ультразвуковая допплерография демонстрирует ток крови в магистральных почечных артериях и позволяет охарактеризовать внутрипочечный кровоток, однако по чувствительности и специфичности метод значительно уступает мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной ангиографии. Тем не менее ультразвуковая допплерография должна быть выполнена в первую очередь при подозрении на заболевание из группы сосудистых нефропатий.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.,
(1) - мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий
КТ и МРТ:
* более информативны, чем другие визуализирующие методы обследования;
* в режиме ангиоконтрастирования достоверно характеризуют состояние почечных сосудов
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиография почечных артерий
- ангиография почечных артерий
Ангиография почечных артерий с наибольшей достоверностью позволяет выявить атеросклеротический стеноз почечных артерий. Метод является инвазивным, требующим специального оснащения и квалификации специалистов, однако его точность в настоящее время является непревзойденной среди методик прижизненного исследования архитектуры почечного кровотока. Метод является неотъемлемой частью эндоваскулярного вмешательства.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2015, Ассоциация нефрологов России, раздел диагностика
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, Ассоциация нефрологов России, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реноваскулярная артериальная гипертензия
- реноваскулярная артериальная гипертензия
Реноваскулярные (вазоренальные) - формирующиеся в условиях стойкой гипоперфузии почечной ткани, обусловленной стенозом почечных артерий, как правило, магистральных, с одной или обеих сторон.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь почки
- Ишемическая болезнь почки
ИБП (атеросклеротический стеноз почечных артерий, атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия) - обусловленное гемодинамически значимым сужением магистральных почечных артерий атеросклеротическими бляшками хроническое заболевание почек, проявляющееся признаками глобальной почечной гипоперфузии и нарастающего нефросклероза, прежде всего артериальной гипертензией и неуклонным снижением СКФ
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более 70
- более 70
При визуализирующих исследованиях уменьшение диаметра почечных артерий более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз).
У пациентки выявлен гемодинамически значимый стеноз почечной артерии единственной левой почки
_Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2015, Ассоциация нефрологов России, раздел диагностика_
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, Ассоциация нефрологов России, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II
Общие принципы лечения ИБП включают:
* отмену иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II;
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антигиперлипидемические средства
- антигиперлипидемические средства
Антигипертензивная терапия больных должна дополняться антигиперлипидемической терапией при атеросклеротическом генезе стеноза. Всем больным ишемической болезнью почек показаны статины.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2015, Ассоциация нефрологов России, Раздел «Лечение», раздел лечение.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, Ассоциация нефрологов России, 2015 г.
(1)
Назначение статинов (возможно в сочетании с эзетимибом), при преимущественном повышении сывороточного содержания триглицеридов и/или снижении сывороточной концентрации ЛПВП - фибратов (одновременного применения их со статинами необходимо избегать);
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиохирургом
- ангиохирургом
Все больные атеросклеротическим стенозом почечных артерий должны быть проконсультированы сосудистым хирургом на предмет возможности инвазивного лечения.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирования почечной артерии
- стентирования почечной артерии
Стентирование почечной артерии показано при наличие атеросклеротического стеноза устья артерии.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2015, Ассоциация нефрологов России, раздел лечение
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, Ассоциация нефрологов России, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резкое нарастание тяжести имеющейся артериальной гипертензии
- резкое нарастание тяжести имеющейся артериальной гипертензии
Типичными особенностями артериальной гипертензии при ишемической болезни почек считают: возникновение артериальной гипертензии denovo в пожилом возрасте, утрата контроля на АД, ранее снижавшимся при применении стандартных схем антигипертензивной терапии, рефрактерность к комбинированной антигипертензивной терапии, повышение преимущественно систолического АД.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2015, Ассоциация нефрологов России, диагностика
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, Ассоциация нефрологов России, 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации «Диагностика и лечениеартериальной гипертензии при хронической болезни почек», 2015, Ассоциация нефрологов России, раздел определения, тактика обследования
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек», 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внезапный отёк легких
- внезапный отёк легких
У пациентов, страдающих ИБП, нередко наблюдают тяжелую сердечную недостаточность, способы лечения которой существенно ограничены в связи с невозможностью применения блокаторов РААС и диуретиков в адекватных дозах. На «высоте» гипертонического криза при атеросклеротическом стенозе почечных артерий могут развиваться трудно купируемые эпизоды отека легких, часто рецидивирующие.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)