Фтизиатрия - кейс 120 — задача № 120
Пациент мужчина 46 лет обратился в поликлинику с жалобами. После обследования направлен на консультацию фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент мужчина 46 лет обратился в поликлинику с жалобами. После обследования направлен на консультацию фтизиатру.
Жалобы
На умеренную слабость, потливость, кашель со слизистой мокротой, одышку при ходьбе, повышение температуры до 39С, снижение аппетита, снижение массы тела на 15 кг за последние 6 мес.
Анамнез заболевания
Туберкулезный контакт отрицает. Туберкулез у себя в прошлом отрицает. Плановую флюорографию не проходил 5 лет. +
Отмечает постепенное ухудшение самочувствия в течение полугода. Постепенно нарастала утомляемость, слабость. Стала повышаться температура, которая сначала была субфебрильной, непостоянной, а последние 2 месяца повышается до 38-39С ежедневно, более выражена вечером. Появилась одышка при быстрой ходьбе. +
Несмотря на интоксикационный синдром, продолжал работать. После обследования в поликлинике в течение последних 2 месяцев уклонялся от осмотра фтизиатра. +
При обследовании в поликлинике пациенту выполнена обзорная рентгенограмма. Описание: справа в верхней доле участок затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами, неоднородный за счет наличия полостных просветлений неправильной формы, с нечеткими внутренними контурами. В левом легком на уровне 3 ребра участок затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами. В прилегающей легочной ткани в правом и левом легком очаговые тени средних размеров, средней интенсивности.
Общеклинический анализ крови: гемоглобин 130г/л, лейкоциты 5,8х109/л, СОЭ 55 мм/ч. +
Общий анализ мочи без патологии.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально. +
* Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит. +
* ВИЧ-инфекцию, гепатиты, вензаболевания, малярию, дизентерию, тифы, паратифы отрицает.
* Образование среднее. Не женат, детей нет. +
* В течение последних 3 лет работает вахтовым методом в другом городе на стройке каменщиком. Во время выездов на работу живет на съемной квартире вместе с другими рабочими.
* По месту постоянного жительства проживает в благоустроенной квартире один. Материальный достаток удовлетворительный. +
* Вредные привычки: курит с 17 лет, алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических препаратов отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. +
Температура 38,3С. +
Астенического телосложения, пониженного питания. +
Вес 65 кг, рост 178 см. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, повышенной влажности. +
Периферические лимфоузлы пальпируются подмышечные 1,5 см, безболезненные, не спаянные, эластичные. +
Грудная клетка правильной астенической формы. Перкуторный звук над верхними отделами правого легкого умеренно притуплен, дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Над остальными легочными полями ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19-20 в 1 минуту. +
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. +
Аппетит понижен. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,0 см выстоит ниже края реберной дуги. Край ровный, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме. +
Биохимический анализ крови:
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
Результаты обследования
Исследование не менее 2 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
В одном из анализов мокроты выявлены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) 9 на 100 полей зрения
Исследование мокроты методом МГМ - GeneXpert
Обнаружена ДНК МБТ, выявлены мутации, кодирующие лекарственную устойчивость к рифампицину
Результаты обследования
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 9 мм с везикулами
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография: в 1, 2 сегменте правого легкого инфильтрат умеренной плотности, широким основанием прилежащий к грудной стенке, в нем видна крупная полость без уровня жидкости, в зоне перифокальной инфильтрации видны просветы бронхов. В окружающей ткани 1, 2 сегментов, а также в 3, 6 сегментах правого легкого и 6 сегменте левого легкого множественные очаговые тени средней и низкой плотности, местами сливающиеся в участки инфильтрации. Лимфоузлы средостения не увеличены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
Дополнительная информация
Через 2 месяца получен результат культурального исследования: определена лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину, изониазиду, этамбутолу, стрептомицину, канамицину, амикацину. Сохранена чувствительность к циклосерину, пиразинамиду, офлоксацину, рифабутину, ПАСК, капреомицину, амикацину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование не менее 2 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
- исследование не менее 2 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
- диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной клетки
- компьютерной томографии органов грудной клетки
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus})
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus})
Диагноз выставлен на основании:
* клинико-рентгенологических (умеренная слабость, потливость, кашель со слизистой мокротой, одышка при ходьбе, повышение температуры до 39С, снижение аппетита, снижение массы тела на 15 кг за последние 6 мес ),
* последних 3 года работает вахтовым методом в другом городе на стройке каменщиком, живет на съемной квартире вместе с другими рабочими,
* курит с 17 лет,
* данные иммунологические (проба с АТР – папула 21 мм.),
* по данным КТ- органов грудной полости - в 1, 2 сегменте правого легкого инфильтрат умеренной плотности, широким основанием прилежащий к грудной стенке, в нем видна крупная полость без уровня жидкости, в зоне перифокальной инфильтрации видны просветы бронхов. В окружающей ткани 1, 2 сегментов, а также в 3, 6 сегментах правого легкого и 6 сегменте левого легкого множественные очаговые тени средней и низкой плотности, местами сливающиеся в участки инфильтрации,
* микробиологического обследования - исследование 3 проб мокроты в течение 4 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену - в одном из анализов мокроты выявлены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) 9 на 100 полей зрения;
* молекулярно-генетический метод выявления МБТ исследование мокроты методом МГМ – GeneXpert - обнаружена ДНК МБТ, выявлены мутации, кодирующие лекарственную устойчивость к рифампицину.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один препарат: пиразинамид, этамбутол при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9
- 9
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один препарат: пиразинамид, этамбутол при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
- получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подтвержденная лекарственная чувствительность МБТ к пиразинамиду
- подтвержденная лекарственная чувствительность МБТ к пиразинамиду
Пиразинамид и этамбутол могут быть компонентами схем терапии пациентов с МЛУ ТБ при подтвержденной чувствительности возбудителя к этим препаратам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глутоксима
- глутоксима
Рекомендуется назначение глутамил-цистеинил-глицин динатрия при лечении пациентов с МЛУ ТБ с целью минимизации риска развития побочных реакций, связанных с приёмом противотуберкулёзных препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Вторая группа – очаг II степени включает более благополучные в социальном плане очаги. Больные туберкулёзом лёгких, выделяющие микобактерии, проживают в отдельных благоустроенных квартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)