Педиатрия (специалитет) - кейс 402 — задача № 402

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 14 лет в сопровождении матери поступает в стационар.

Жалобы

Резкие боли в животе, тошнота, рвота содержимым желудка 3 раза, слабость.

Анамнез заболевания

В течение года у мальчика отмечаются эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, возникающие через 30-40 минут после еды. Тошнота, отрыжка воздухом и изжога отмечаются эпизодически, чаще после погрешностей в диете. Две недели назад впервые появился дегтеобразный стул. Потемнение стула было в течение 1-2 дней, затем цвет и консистенция стула нормализовалась.

На протяжении последних 3 дней отмечается усиление болей в животе, появились ночные боли. Отрыжка воздухом и пищей, кислый вкус во рту стали практически постоянные. В последние два дня повторно появился дегтеобразный стул. С утра было 3 эпизода рвоты содержимым желудка – съеденная еда, слизь с примесью желчи. Повышения температуры не было. Вызванной бригадой скорой помощи ребенок доставлен в стационар.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные.

Раннее развитие без особенностей.

Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 5 лет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Операций и травм в анамнезе не было.

На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Наличие хронических заболеваний у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает.

Семейный анамнез: мать страдает хроническим гастритом, отца часто беспокоят изжога и отрыжка пищей. У дедушки со стороны отца рак желудка в анамнезе, перенес резекцию желудка.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Отмечается выраженная слабость. Рост 170 см (5 центильный коридор), масса 50 кг (4 центильный коридор). Индекс массы тела 17,3 кг/м2 (3 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 88 уд/мин, ЧД 18/мин.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положителен. Печень и селезенка не пальпируются.

Мочеиспускание не нарушено. Со слов ребенка, стул был утром черного цвета, кашицеобразный.

Результаты инструментальных методов обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Z-линия на 0,5 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается полностью. В желудке натощак большое количество слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции расправляются удовлетворительно. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардиального отдела гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована с фолликулярной гиперплазией и множественными плоскими эрозиями в стадии эпителизации. Привратник смыкается полностью, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована за счет выраженной конвергенции складок к 2 язвенным дефектам 0,5 см и 0,7 см в стадии свежей язвы. Из основания язвенных дефектов визуализируется капельное отделение крови. Проведен местный гемостаз. Слизистая диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена +
*Заключение:* Эзофагит катаральный. Эрозивный гастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, 1 стадия. Язвенное кровотечение. Forrest IB.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, желчный пузырь и поджелудочная железа)

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 150 мм, левая доля – ПЗР – 65 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 8 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 8 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены. +
Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 58х25 мм, не увеличены. Форма грушевидная. Стенка – 2,0 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены. +
Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные. Размеры: головка – 18 мм (↑), тело – 16 мм (↑), хвост – 22 мм (↑). Эхогенность снижена. Эхоструктура паренхимы неоднородная за счет гиперэхогенных включений, мелко зернистая. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется. +
*Заключение:* реактивные изменения поджелудочной железы.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта

При выполнении рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка без особенностей. Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера не нарушен. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры ровные, слизистая оболочка гипертрофирована, объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера удовлетворительный. Слизистая двенадцатиперстной кишки гипертрофирована, складчатость усилена. В проекции луковицы двенадцатиперстной кишки визуализируется дефект наполнения (язвенная ниша до 0,2 см) с умеренной конвергенцией складок. Перистальтика двенадцатиперстной кишки замедленная. +
*Заключение:* Гипертрофия слизистой оболочки желудка. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 0,2 см. Гипертрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 1,5 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 9 мм, при глотке 11 мм. При приеме воды в объеме 300 мл перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального и антрального сфинктера не нарушены. При надавливании датчиком на область эпигастрия поступления жидкости из желудка в пищевод не выявляется. Слизистая желудка не изменена, складчатость незначительно усилена. Моторика желудка замедленная. +
*Заключение:* Патологии не выявлено.

Результаты обследования

Определение моноклонального фекального антигена Н. pylori

Уреазный С13 дыхательный тест

*Заключение:* уреазный С13 дыхательный тест положительный

Результаты лабораторного метода обследования

Уреазный С13 дыхательный тест

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице впервые выявленная, H. pylori позитивная, фаза обострения, осложненная кровотечением