Пульмонология - кейс 190 — задача № 190
Пациентка А. 37 лет, обратилась к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка А. 37 лет, обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
Одышка при незначительной физической нагрузке, кашель небольшим количеством желто-зеленой мокроты, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, повышение температуры тела до 38,7{deg}С, сопровождаемую ознобом, слабость, потливость.
Анамнез заболевания
Заболела остро 5 дней назад, когда после выраженного переохлаждения, появились повышение температуры тела до 38,5-39,2{deg}С, с ознобами, кашель с небольшим количеством мокроты желтого цвета, колющая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе, потливость, слабость. В последние 2 дня отметила уменьшение болей в грудной клетке, появление и нарастание одышки смешанного характера при умеренных физических нагрузках. Самостоятельно принимала антигриппин, лазолван. Указанные симптомы сохранялись, что заставило обратиться к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ-23 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, чистые, повышенной влажности, температура тела 37,90 С. ЧДД - 20 в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания в правой подлопаточной области. При перкуссии – притупление легочного звука в нижних отделах справа от угла лопатки. Дыхание жесткое, справа в нижних отделах резко ослаблено, выше выслушиваются локальные мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 в мин., АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| Гемоглобин г/л | 120 | 130-160 |
| Эритроциты х 1012/л | 4,2 | 3,7-4,7 |
| Лейкоциты х109 /л | 12,8 | 4,5-10 |
| Сегментоядерные % | 65% | 47-72 |
| Палочкоядерные % | 10% | 1-5 |
| Эозинофилы % | 2% | 0-5 |
| Лимфоциты % | 20% | 18-40 |
| Моноциты % | 3% | 2-9 |
| Тромбоциты х109/л | 380 | 180-320 |
| СОЭ мм/ч | 35 | 1-15 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| АЛТ МЕ/л | 24 | 0-41 |
| АСТ МЕ/л | 16 | 0-40 |
| ЛДГ Ед/л | 210 | 135-225 |
| глюкоза ммоль/л | 5,4 | 4,1-6,1 |
| холестерин ммоль/л | 4,6 | 2,9-5,2 |
| билирубин общий мкмоль/л | 17 | 0-21 |
| креатинин мкмоль/л | 91 | 62-106 |
| мочевина ммоль/л | 6,1 | 3-8 |
| общий белок мг/л | 77 | 64-83 |
| С-реактивный белок мг/л | 130 | 0-5 |
Микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
Ообщий анализ мочи
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| цвет | соломенно-желтый | от светло-желтого |
| относительная плотность | 1017 | 1010-1022 |
| рН | 5,9 | 5,5-7,0 |
| белок | 0 | отсутствует |
| лейкоциты в поле зрения | 4 | 0-5 |
| эритроциты в поле зрения | 0 | 0-2 |
| цилиндры в поле зрения | 0 | отсутствуют |
| бактерии | 0 | отсутствуют |
Липидный спектр
Холестерин 4,6 ммоль/л, ЛПНП 2,75 ммоль/л, ЛПВП 2,21 ммоль/л, триглицериды 1,2 ммоль/л
Посев крови
Рост микроорганизмов не получен
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
Диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
При выполнении плевральной пункции получено 250 мл мутного содержимого серозно-фибринозного характера, плотность – 1020, рН – 7,2, глюкоза – 3,33 ммоль/л, белок - 37 г/л, соотношение белка плевра/сыворотка крови – 0,6, лейкоциты – 48 в п/зрения, лимфоцитов – 10%, макрофагов – 8%, гранулоцитов -70%, клеток мезотелия – 12%, проба Ривальта положительная. При посеве плевральной жидкости возбудитель не выявлен
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Правосторонний парапневмонический экссудативный (серозно-фибринозный) плеврит. ДН II ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови; микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза
- общий анализ мочи
Проведение общего анализа мочи рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1) - биохимический анализ крови
Проведение биохимического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет бактериальной инфекции
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза
Проведение микробиологического анализа мазков мокроты на микобактерии туберкулеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1)
В мокроте даже при малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложнением которых стал плеврит, возможно обнаружение МБТ. Это связано с частым поражением бронхов при первичном туберкулезе и формированием бронхонодулярного свища, поэтому необходимы повторные исследования мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ.
Практическая пульмонология: руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости; ЭКГ в 12-ти отведениях в покое; рентгенографию органов грудной клетки
- диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
Проведение диагностического торакоцентеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита, если при рентгенологическом исследовании, проведенном в положении пациента лежа на боку толщина свободной жидкости превышает 10 мм.
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости является обязательной. Жидкость, полученная при плевральной пункции, должна быть направлена на следующие виды исследований: исследование физических свойств (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта); цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательной цитограммой и исследованием на ОК; биохимическое исследование (определение белка, уровня глюкозы, рН, амилазы, ЛДГ); микробиологическое исследование (микроскопия с окраской на КУМ); бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г.
(1) - ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Правосторонний парапневмонический экссудативный (серозно-фибринозный) плеврит. ДН II ст
- Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелое течение. Правосторонний парапневмонический экссудативный (серозно-фибринозный) плеврит. ДН II ст
Острое начало заболевание с развитием инфекционно-воспалительно-го, бронхитического, болевого синдрома в грудной клетке (плевральные боли), признаков дыхательной недостаточности; физикальные признаки; изменения в клиническом и биохимическом анализах крови, подтверждающие воспалительный процесс; данные рентгенографии органов грудной клетки (выявлен выпот в правой плевральной полости и участок негомогенной инфильтрации в нижней доле правого легкого); результаты плевральной пункции, подтверждающие наличие серозно-фибринозного воспаления в плевре.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осложнение внебольничной пневмонии
- осложнение внебольничной пневмонии
Развитие парапневмонического экссудативного плеврита встречается как осложнение внебольничной бактериальной пневмонии у 20-40% больных
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДС; ОДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Содержание белка в выпоте, г/л: транссудат <20, Экссудаты ≥30
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспоринов второго или третьего поколения в комбинации с макролидами
- цефалоспоринов второго или третьего поколения в комбинации с макролидами
Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза как при пневмококковой ВП, так и при ТВП непневмококковой этиологии, при этом наибольшее количество исследований демонстрировали преимущества при включении в состав комбинированной терапии макролидов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: малый выпот (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный
- малый выпот (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный
Признаками парапневмонического выпота 1 категории, характеризующегося очень низким риском плохого прогноза, являются малое количество жидкости (менее 10 мм при рентгенографии в латеропозиции, УЗИ или КТ), без утолщения плевры
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выпот более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, свободный, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л
- выпот более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, свободный, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л
Признаками парапневмонического выпота 2 категории, характеризующегося низким риском плохого прогноза, являются количество жидкости более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, без осумкования, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выпот более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л
- выпот более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л
Признаками парапневмонического выпота 3 категории, характеризующегося умеренным риском плохого прогноза, являются наличие жидкости более 10 мм и более ½ гемиторакса, со склонностью к осумкованию, или с утолщением париетальной плевры, с положительными результатами бактериоскопии и культурального исследования плевральной жидкости, рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эмпиема (гной в плевральной полости)
- эмпиема (гной в плевральной полости)
Признаками парапневмонического выпота 4 категории, характеризующегося высоким риском плохого прогноза, являются наличие гноя в плевральной полости
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Признаками парапневмонического выпота 2 категории, характеризующегося низким риском плохого прогноза, являются количество жидкости более 10 мм, но менее ½ гемиторакса, без осумкования, с отрицательными результатами бактериоскопии и культурального исследования, рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эмпиема плевры
- эмпиема плевры
Хирургическое дренирование плевральной полости показано при развитии парапневмоничекого экссудативного плеврита 3 и 4 категории
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)