Неврология - кейс 104 — задача № 104

Мужчина 64 лет направлен врачом-терапевтом участковым к врачу-неврологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 64 лет направлен врачом-терапевтом участковым к врачу-неврологу.

Жалобы

На слабость в правых конечностях, нечеткость речи и асимметрию лица.

Анамнез заболевания

4 недели назад мужчина утром после сна отметил слабость в правой руке и решил, что «отлежал» руку во время сна. Поскольку слабость в руке не проходила полностью, пациент проконсультировался со знакомым врачом и по его совету провел МРТ головного мозга, исследование сосудов, биохимический анализ крови. По данным МРТ в лобной доле левого полушария головного мозга найдена область ишемического поражения до 25 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены закупорка левой внутренней сонной артерии, умеренный (до половины диаметра) стеноз правой внутренней сонной артерии. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 7,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,6 ммоль/л. Пациент обратился к врачу-терапевту участковому, который направил его к неврологу.

Анамнез жизни

* В течение 5 лет страдает артериальной гипертензией.
* В течение последних 2 месяцев было 2 кратковременных (до 5 минут) эпизодов преходящей слепоты на левый глаз.
* Курит, имеет низкую физическую активность, избыточный вес.

Объективный статус

Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе обнаружены нечеткость речи (при полном понимании обращенной речи и сохранной собственной речи), сглаженность правой носогубной складки, слабость нижней части мимической мускулатуры справа, перекос лица влево при улыбке, отклонение языка вправо при высовывании, снижение силы в правой кисти до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов справа, повышение тонуса в сгибателях правой руки, симптом Тремнера справа. Пациент самостоятельно передвигается, полностью себя обслуживает.