Акушерство и гинекология

Пациентка 28 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 28 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

Жалобы

На обильные менструации со сгустками, болезненные менструации, слабость, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания

Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, болезненные с менархе. В 21 год выявлена киста правого яичника 5 см, подозрение на эндометриоидную, по УЗИ без динамики, по поводу чего проведена лапароскопия, цистэктомия (по данным гистологического исследования – эндометриоидная киста). После операции был рекомендован 3х-месячный курс агонистов Гн-РГ, в дальнейшем терапию не получала, проводилось динамическое наблюдение. После операции менструации продолжают оставаться обильными и болезненными.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции – корь в 3 года, ветряная оспа в 5 лет. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Продолжительность менструального цикла 28-30 дней, менструации по 7-8 дней, обильные, болезненные. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было, в настоящее время не планирует. Нуждается в контрацепции. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. При осмотре: рост 169 см, вес 63 кг, ИМТ – 22.5 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные, обычной влажности. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Выделений из половых путей нет.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые. Шейка матки коническая, чистая. Тело матки шаровидной формы, увеличено до 5-6 недель условной беременности, мышечной консистенции, безболезненное. Пальпация придатков безболезненная, объемных образований не выявлено. Выделения слизистые.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий (клинический) анализ крови

Гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,1 млн/мкл, тромбоциты – 240x109, ретикулоциты – 3 %. Цветовой показатель 1,0. Лейкоциты 4,9 млн/мкл, Б-0, Э-11, ПО-0, ПЯ -4, С-52, Л-35, М-8. Тромбоциты -246 млн/мкл. СОЭ 25 мм/ч.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Вид исследования – трансвагинальный. +
Матка шаровидная, в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры четкие, ровные. Размерами 59x88x56 мм, миометрий неоднородный. М-ЭХО 5 мм (на 7 день цикла), соответствует фазе цикла, структура однородная. Правый яичник 24x32x28 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 2-3 мм. Левый яичник 28x 34x31 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 3 мм. +
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.

Офисная гистероскопия

Вид исследования – офисная гистероскопия. +
В полости матки – рельеф эндометрия сохранен, видны эндометриоидные ходы («глазки») – открытые кровоточащие и закрытые темно-синие по передней и задней стенкам полости матки.

Результаты обследования

Консультация гематолога

Гематолог исключил гематологические причины анемии

Заключение из исходной задачи