Акушерство и гинекология - кейс 303 — задача № 303
В приемный покой родильного дома обратилась первобеременная 28 лет в сроке беременности 25 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемный покой родильного дома обратилась первобеременная 28 лет в сроке беременности 25 недель.
Жалобы
На отеки стоп, голеней, кистей рук. При самостоятельном измерении АД до 148/98 мм рт.ст. Терапию не получает.
Анамнез заболевания
В течение недели отмечает появление отеков стоп, голеней, эпизоды повышения АД до 148/98 мм рт. ст., антигипертензивную терапию не получает, у терапевта не наблюдается.
Анамнез жизни
Соматический анамнез: Детские инфекции: ветряная оспа, корь. Хронические заболевания: отрицает.
Наследственность: мать – СД 2 типа, ожирение.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Акушерский анамнез: I беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Течение настоящей беременности: I триместр – 8-9 недель- угрожающий выкидыш- стационарное лечение (транексам, утрожестан, но-шпа), скрининг 1-го триместра – низкий риск ХА;
II триместр: без особенностей, скрининг 2-го триместра- низкий риск ХА.
с 23 недель отмечает появление отеков стоп, голеней, повышение АД до 148/98 мм. рт.ст., антигипертензивную терапию не получала.
Общая прибавка массы тела за беременность 10 кг.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 172. Вес 78. ИМТ 26. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД 145/92 мм рт.ст. Ps 84 уд/мин. Матка при пальпации возбудима, безболезненна. Предлежит головка плода - прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушано доптоном, 132-147 уд/мин. Отеки стоп, голеней, кистей рук.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки по проводной оси таза, длиной 2,0 см, мягкая. Цервикальный канал проходим для 1-го пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода - над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей светлые, слизистые.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Единица измерения | Референсные значения |
| Цвет | YELLOW | - | - |
| рН мочи | 5.0 | - | 5 - 7 |
| Плотность | 1.015 | - | 1,012 - 1,02 |
| Глюкоза | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Белок | 30 (2+) | g/l | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | (не обнаружено) |
Общий анализ крови
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения | Интерпретация |
| Лейкоциты / WBC | 8.1 | 109/L | 6,45 - 15,1 | [-*-] |
| Эритроциты / RBC | 4.1 | 1012/L | 3,15 - 4,28 | [-*-] |
| Гемоглобин / HGB | 112 | g/L | 105 - 132 | [-*-] |
| Гематокрит / HCT | 0.257 | L/L | 0,286 - 0,375 | [*--] |
| Средний объём эритроцита / MCV | 79.7 | fL | 78 - 100 | [-*-] |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 29.0 | pg | 27 - 34 | [-*-] |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 34 | g/dL | 31 - 37 | [-*-] |
| Тромбоциты / PLT | 148 | 109/L | 161 - 341 | [*--] |
Биохимический анализ крови + АЛТ, АСТ, ЛДГ
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| Общий белок | 55.0 | г/л | 54,9 - 73,3 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.7 | ммоль/л | 3,9 - 5 |
| Мочевина | 4,0 | ммоль/л | 1,3 - 4,8 |
| Креатинин | 82.8 | мкмоль/л | 38 - 84,7 |
| Билирубин общий | 4.8 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 4.0 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 32.8 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 30.7 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 98.5 | Ед/л | 39,4 - 102,6 |
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | 400.1 | Ед/л | 207 - 414 |
Соотношение SFLT-1/PLGF
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| SFLT-1/PLGF | 157 | 35-80 |
Результаты лабораторного метода обследования
Суточная протеинурия
| *Параметр* | *Значение* | *Единицы измерения* | *Референсные значения* |
| Суточная потеря белка | 2,0 | г/л | <0,3 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: патологии беременности
- патологии беременности
При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.
Для обследования (в отделение патологии беременности, учреждение 3 - 2-й группы)
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; соотношение SFLT-1/PLGF; общий анализ мочи; биохимический анализ крови + АЛТ, АСТ, ЛДГ
- общий анализ крови
Тромбоцитопения является одним из диагностических признаков умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 10)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - соотношение SFLT-1/PLGF
Определение соотношения плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 8)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - общий анализ мочи
Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной дисфункции/недостаточности.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 7)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - биохимический анализ крови + АЛТ, АСТ, ЛДГ
Оценка функции печени для определения степени тяжести преэклампсии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: суточной протеинурии
- суточной протеинурии
Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.3.3, стр. 46)
Золотой стандарт для диагностики протеинурии– количественное определение белка в суточной порции мочи. Границы нормы суточной протеинурии во время беременности < 0,3г/л.
(письмоМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерацииот7июня2016г.№15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения),стр.13)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапевта
- терапевта
Необходима консультация терапевта для проведения дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, назначения терапии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Умеренная преэклампсия
- Умеренная преэклампсия
Клинико-лабораторные данные, свидетельствующие об умеренной преэклампсии: АД 145/92 мм рт.ст., суточная протеинурия 2 г/л, уровень тромбоцитов 148 ×109, , sFlt-1/PLGF 157.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов
- 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов
Профилактика РДС плода
- Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с ПЭ в 24 - 34 нед беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение
- 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов;
- 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;
- 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 28).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопы
- метилдопы
Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в ускоренном порядке
- оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в ускоренном порядке
Учитывая отсутствие признаков тяжелой преэклампсии и не критические цифры АД, оснований для экстренного родоразрешения нет.При сроке беременности менее 32 нед - предпочтительно кесарево сечение
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: окситоцин
- окситоцин
В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение (I-A) или карбетоцин 100 мкг внутривенно. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.
Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии) (уровень доказательности рекомендаций II-3D)
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 31).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты
- ацетилсалициловой кислоты
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12+0 до 36 недель беременности, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Беременным группы высокого рискаразвитияпреэклампсии рекомендовано назначение низких доз аспирина(75-162 мг в сутки), начиная с 12+0до 36 недель беременности.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HELLP-синдром
- HELLP-синдром
HELLP синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ, не всегда осложняется HELLP синдромом. HELLP синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)