Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 87 — задача № 87
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная С., 45 лет. Привлечена к уголовной ответственности по ч. 1 ст. 105 УК РФ (убийство). В ходе следствия ей назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Находится в судебно-психиатрическом экспертном отделении. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; вменяемости; определения соответствия ранее примененных к С. мер профилактики общественной опасности ее психическому состоянию и действующей нормативной правовой базе; наличия связи психического расстройства С. с...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С., 45 лет. Привлечена к уголовной ответственности по ч. 1 ст. 105 УК РФ (убийство). В ходе следствия ей назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Находится в судебно-психиатрическом экспертном отделении. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; вменяемости; определения соответствия ранее примененных к С. мер профилактики общественной опасности ее психическому состоянию и действующей нормативной правовой базе; наличия связи психического расстройства С. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; назначения принудительных мер медицинского характера и выбора их вида. По заключению комиссии экспертов в момент совершения инкриминируемого ей деяния С. не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, рекомендовано признать ее невменяемой.
Жалобы
На «спутанность мыслей», нарушение сна
Анамнез заболевания
Наследственность отягощена алкоголизацией родителей. Раннее развитие без особенностей. В детском возрасте обращала на себя внимание упрямством, неумением ладить с детьми. Время предпочитала проводить в одиночестве дома, подруг не имела, гулять не любила. С младшей сестрой отношения всегда были напряженные, проявляла к ней агрессию. В возрасте 15-16 лет стала черствой и холодной в общении с родителями; появились новые интересы - увлеклась эзотерической и религиозной литературой; стала рассуждать на религиозные темы; увлеклась культом Вуду; интересовалась «строением мозга выдающихся людей». Стала рассеянной, перестала справляться с работой, уходила из дома, бесцельно бродила по улицам. Нарушился сон, ничего не ела, очень похудела. Высказывания носили нелепый характер. Заявляла, что «два месяца уже как умерла, должна снова стать человеком». Часто раздражалась, проявляла физическую агрессию к сестре и отцу. 14.06.2003 г. возникло психомоторное возбуждение - избила сестру и мать. По скорой помощи госпитализирована в психиатрический стационар. В приемном покое была возбуждена, внутренне напряжена, тревожна. Кричала, что она «колдунья», «превратила в себя другого человека через ментальный канал». Сообщала, что перенесла инсульт и клиническую смерть. Испытывала путаницу мыслей - «поэтому трудно говорить». Была не доступна продуктивному контакту из-за выраженных расстройств мышления в виде аморфности, паралогичности. Проявляла агрессию к медицинскому персоналу и больным. Установлен диагноз «шизофрения, простая форма», определена 2 группа инвалидности. После выписки из стационара первое время принимала поддерживающую терапию, пыталась работать мойщицей посуды. Через 6 месяцев прекратила прием препаратов, состояние ухудшилось - стала напряженной, злобной, нарушился сон, испытывала страх, тревогу. В последующем неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар в недобровольном порядке в связи с агрессией к близким. В медицинских картах стационарного больного описывались бредовые идеи отношения, высокого происхождения. Диагноз оставался прежним. Критика к заболеванию у С. отсутствовала, участкового психиатра не посещала, после выписок из стационара поддерживающую терапию не принимала. В 2009 г. на фоне отказа от поддерживающей терапии вновь стала нарастать злобность, чувство внутреннего напряжения, нарушился сон. В ходе ссоры с сестрой нанесла ей удар ножом в область расположения жизненно важных органов. Привлекалась к уголовной ответственности по ст. 30 ч.3, ст.105 ч.1 УК РФ (покушение на убийство). По заключению стационарной судебно-психиатрической экспертизы была признана невменяемой, рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. В период исполнения принудительных мер медицинского характера пыталась совершить побег. Критика к заболеванию и совершенному правонарушению отсутствовала. Через 1,5 года принудительное лечение в психиатрическом стационаре было изменено на принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. В дальнейшем С. многократно госпитализировалась в психиатрический стационар в связи с агрессией по отношению к близким, бредовыми идеями отношения, воздействия. После выписок отказывалась от приема поддерживающей терапии, вновь становилась возбужденной, агрессивной. Высказывала бредовые идеи отношения, «бросалась с ножом на отца», наносила телесные повреждения родителям, о чем имеются записи участкового психиатра в амбулаторной карте. 31.07.17г. С. нанесла отцу не менее 4 ударов ножом в шею и спину, от чего наступила его смерть.
Анамнез жизни
Больная старшая из двоих детей, воспитывалась в полной семье. Взаимоотношения с родителями, сестрой были напряженные. В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Окончила 11 классов, затем медицинское училище. Непродолжительное время работала медицинской сестрой в реанимационном отделении. Уволилась в связи с тем, что перестала справляться с работой. В последующем не работала. Не замужем, проживала с родителями и младшей сестрой.
Объективный статус
Соматическое состояние. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, пульс 78 ударов в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. В анамнезе хронический гастрит, гиперпролактинемия, аменорея, нейроциркуляторная дистония по кардиологическому типу.
Заключение невролога. Отдаленные последствия поражения ЦНС сложного генеза.
Психическое состояние. Больная многословна, напряжена, неусидчива, тревожна, речь ускорена по темпу, непоследовательная, мышление паралогичное, с разорванностью, соскальзываниями. Активно высказывает бредовые идеи отношения и преследования, заявляет, что ее родные мать и отец генетики, отец был профессором генетики, мать также была генетиком. Люди, с которыми жила до сих пор, выжили настоящих родителей из квартиры и убили их. Считает, что сестра так же не настоящая. Говорит, что сестра убила одну из пациенток в период, когда она (больная) работала в медицинском учреждении. Якобы сестра влила в дыхательную трубку раствор сальбутамола. Заявляла, что в связи с этим ее регулярно вызывали в суд и последний раз в суде угрожали расстрелом. Заявляет, что сестра хотела отравить и ее – «вместо витаминов подложила удобрение». Наличие «голосов» отрицает, галлюцинирующей не представляется. Критика к состоянию, правонарушению отсутствует. В период пребывания в экспертном отделении отмечались колебания настроения, нарушения сна. Постоянно высказывала бредовые идеи отношения в адрес сестры, высказывания носили нелепый характер, выявлялись идеаторные автоматизмы, повышенная раздражительность, конфликтность.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Психическое расстройство С. началось в молодом возрасте и имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления, поведения и эмоциональной сферы. В структуре заболевания бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, сопровождавшиеся бредовым поведением с агрессией. В настоящее время психическое состояние больной характеризуется наличием бредовых идей отношения, грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении разорванности, паралогичности, соскальзываний; выраженных нарушений критических функций.
Данные характеристики имеющейся у С. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постановка диагноза «параноидная шизофрения» с установлением за больной активного диспансерного наблюдения
- постановка диагноза «параноидная шизофрения» с установлением за больной активного диспансерного наблюдения
Несмотря на наличие у С. продуктивной психопатологической симптоматики, на протяжении длительного периода времени ей выставлялся диагноз простой формы шизофрении. Отсутствие терапии психотических нарушений способствовало утяжелению болезненной симптоматики с нарастанием расстройств поведения, агрессией к окружающим. Наличие бредовых идей, направленных против близких, выраженных нарушений мышления и поведения с совершением агрессивных действий определяли склонность С. к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за С. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменение вида принудительного лечения с амбулаторного на стационарный
- изменение вида принудительного лечения с амбулаторного на стационарный
Отсутствие критики к заболеванию, приверженности к выполнению врачебных рекомендаций, а также частое возникновение психотических обострений хронического психического расстройства, наличие нарушений поведения, отказ от терапии являются противопоказаниями для принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях. Эти факторы свидетельствуют о том, что характер психического расстройства С. требовал таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
статьи 100, 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие приверженности лечению с отказом от приема психофармакотерапии
- отсутствие приверженности лечению с отказом от приема психофармакотерапии
Отсутствие комплайентности является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами. Как следует из анамнеза и объективного состояния больной С., имеющееся у нее психическое расстройство характеризуется частым возникновением психотических обострений с бредовыми идеями, направленными против близких, агрессией к ним. Отказ от приема поддерживающей психофармакотерапии способствует совершению больной противоправных действий.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из анамнестических сведений и описания психического состояния С. следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде персонифицированных бредовых идей отношения; прогредиентность психического расстройства с гетероагрессивными тенденциями и снижением контроля над поведением; выраженное нарушение критических способностей с отсутствием критики к заболеванию и совершенному противоправному деянию. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствуют о наличии связи психического расстройства С. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155)
Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бредовые идеи отношения, направленные против сестры
- бредовые идеи отношения, направленные против сестры
Наличие в клинической картине психического расстройства персонифицированных бредовых идей является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для С. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Бредовые идеи отношения и воздействия, направленные против сестры, ранее уже определяли совершение С. гетероагрессивных действий. Из описания психического состояния следует, что у нее сохраняется психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных персонифицированных бредовых идей отношения с выраженным нарушением критических способностей, что определяет риск совершения С. нового (повторного) правонарушения.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении принудительных мер медицинского характера
- назначении принудительных мер медицинского характера
Из описания психического состояния больной С. следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных персонифицированных бредовых идей отношения с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; выраженным нарушением критических способностей. Совокупность перечисленных факторов свидетельствуют о наличии потенциальной общественной опасности больной. Наличие связи психического расстройства С. с опасностью для других лиц определяет необходимость назначения принудительных мер медицинского характера.
Часть 2 статьи 97 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частых психотических обострений психического расстройства с аффективно насыщенными бредовыми идеями
- частых психотических обострений психического расстройства с аффективно насыщенными бредовыми идеями
В соответствии с действующим уголовным законодательством, виды принудительного лечения различаются строгостью наблюдения за больным, которая определяется его психическим состоянием. При выборе рекомендуемой для применения судом меры медицинского характера, комиссии судебно-психиатрических экспертов руководствуются потенциальной общественной опасностью больного, определяемой по его психическому состоянию. Заключение комиссии основывается на общем принципе необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных. Имеющаяся у С. выраженная прогредиентность психического расстройства со снижением контроля над поведением, частыми психотическими обострениями заболевания с аффективно насыщенными бредовыми идеями, агрессией к окружающим определяют наличие риска общественно опасного поведения, в том числе в период исполнения принудительного лечения. Эти факторы должны быть учтены при назначении и определяют выбор вида принудительных мер медицинского характера.
Статья 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анамнестических сведений о нарушениях режима психиатрического стационара
- анамнестических сведений о нарушениях режима психиатрического стационара
В соответствии с действующим уголовным законодательством, виды принудительного лечения различаются строгостью наблюдения за больным, которая определяется его психическим состоянием. При выборе рекомендуемой для применения судом меры медицинского характера, комиссии судебно-психиатрических экспертов руководствуются потенциальной общественной опасностью больного, определяемой по его психическому состоянию. Заключение комиссии основывается на общем принципе необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных. Имеющиеся сведения о нарушениях С. режима стационарного лечения при прежних госпитализациях (агрессия к медицинскому персоналу, попытка побега) определяют наличие риска общественно опасного поведения в период исполнения принудительного лечения. Эти факторы должны быть учтены при назначении и определяют выбор вида принудительных мер медицинского характера.
Статья 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа
- лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа
В связи с наличием выраженной прогредиентности психического расстройства со снижением контроля над поведением, частыми психотическими обострениями заболевания с аффективно насыщенными бредовыми идеями, агрессией к окружающим, а также анамнестических сведений о нарушениях режима психиатрического стационара, С. по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения и специальных реабилитационных мероприятий. Это является основанием для назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа.
Часть 3 статьи 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у С. комплекса факторов риска повторного общественно опасного поведения, значимыми среди которых являются продуктивная психопатологическая симптоматика, выраженные нарушения поведения с агрессией, зависимость от психоактивных веществ, асоциальный образ жизни, достижение цели применения принудительных мер медицинского характера возможно только при комплексном применении биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-809);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
- продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
Бредовые идеи, направленные на определенных лиц; нарушения поведения являются факторами риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данных факторов для больной С. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса, повторностью совершения противоправных действий в отношении лиц ближайшего окружения. Сохранение продуктивной психопатологической симптоматики с аффективно насыщенными бредовыми идеями отношения, а также нарушений поведения с агрессией определяет возможность причинения С. иного существенного вреда, а также ее опасность для других лиц и не позволит прекратить применение принудительных мер медицинского характера.
Статьи 97, 98, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-780)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)