Лечебное дело - кейс 209 — задача № 209

Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; общий (клинический) анализ крови; эзофагогастродуоденоскопию; диагностику инфекции _H.pylori_

• анализ кала на скрытую кровь

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

• общий (клинический) анализ крови

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях
  
  (2)

• эзофагогастродуоденоскопию

  Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
  
  (2)

• диагностику инфекции _H.pylori_

  Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена Н. рylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)
  
  Поскольку пациенту рекомендовано проведение ЭГДС, в качестве диагностики Н. рylori целесообразно выполнить быстрый уреазный тест.

Правильный ответ: Язвенная болезнь: язва луковицы двенадцатиперстной кишки ассоциированная с _H.pylori_

• Язвенная болезнь: язва луковицы двенадцатиперстной кишки ассоциированная с _H.pylori_

  На основании анамнеза: боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи, данных инструментальных методов обследования: язва луковицы ДПК диаметром 0,6 см, положительный тест на _H.pylori_
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИПП+кларитромицин+амоксициллин

• ИПП+кларитромицин+амоксициллин

  Поскольку показатели устойчивости штаммов _H. pylori_ к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: висмута трикалия дицитрат+ИПП+тетрациклин+метронидазол

• висмута трикалия дицитрат+ИПП+тетрациклин+метронидазол

  Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитор протонной помпы

• ингибитор протонной помпы

  Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя — наряду с антибиотиками — ИПП. Целесообразность назначения последних обусловливается несколькими обстоятельствами. Установлено, что _H. pylori_ выживают при значениях рН 4,0–6,0 и хорошо размножаются при рН 6,0–8,0. ИПП повышают показатели внутрижелудочного рН, и это приводит к тому, что размножающиеся в таких условиях бактерии становятся более чувствительными к действию антибиотиков. Кроме того, ИПП уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается концентрация антибиотиков в желудочном содержимом, они увеличивают вязкость желудочного сока и замедляют эвакуацию содержимого из желудка, вследствие чего возрастает время контакта антибиотиков и микроорганизмов. Наконец, ИПП сами обладают антигеликобактерной активностью. Перечисленные свойства делают их обязательным компонентом различных схем эрадикации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: определение антигена _H.pylori_ в кале иммунохроматографическим методом

• определение антигена _H.pylori_ в кале иммунохроматографическим методом

  Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию _Н. pylori_ должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: чувствительности _H.pylori_ к антибиотикам

• чувствительности _H.pylori_ к антибиотикам

  В настоящее время для определения индивидуальной чувствительности _H. pylori_ к антибиотикам в случаях неэффективности лечения применяется микробиологический (бактериологический) метод диагностики
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гастроэнтеролог

• гастроэнтеролог

  Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: курения

• курения

  Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перфорация язвы

• перфорация язвы

  Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Перфорация язвы - это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30%. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства – ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости. Однако, клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента. В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения.
  
  (2)

Правильный ответ: 2-3 месяца

• 2-3 месяца

  Важное место в реабилитации больных ЯБ занимает санаторно-курортное лечение. Оно проводится не ранее чем через 2–3 месяца после стихания обострения в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 15

• 15

  {nbsp}20. При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
  
  Приказ Минздрава России от 23.11.2021 №1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документаи выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажных носителях в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.
  
  (1)
  
  {nbsp}22. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, а при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев.
  
  (2)