Гериатрия - кейс 101 — задача № 101

Женщина, 75 лет, обратилась за консультацией по настоянию родственников.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 75 лет, обратилась за консультацией по настоянию родственников.

Жалобы

Активно жалоб не предъявляет. Со слов сына в последнее время в быту стала неактивна: не убирается, не готовит, не следит за собой, не моется без напоминания, появилась неопрятность при посещении туалета. По отношению к родственникам часто ведет себя агрессивно, бескомпромиссно, высказывает мысли о том, что ей хотят причинить вред.

Анамнез заболевания

Известно, что в течение многих лет больная страдала артериальной гипертензией кризового течения и сахарным диабетом, систематического лечения которых не проводилось. Назначаемые терапевтом по месту жительства препараты принимала курсами и самостоятельно отменяла. Около 10 лет периодически жаловалась на головокружение, головные боли, нарушение ночного сна, некоторую неустойчивость при ходьбе, легкую забывчивость, по поводу чего неоднократно получала лечение в условиях дневного стационара с проведением повторных курсов сосудистой и метаболической терапии с хорошим частичным временным эффектом. 7 месяцев назад на фоне очередного повышения АД до 210/110 мм рт. ст. нарушилась речь, появилась слабость в правых конечностях, по скорой была госпитализирована в неврологический стационар, где получала лечение с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии». Речевые и двигательные нарушения полностью регрессировали в течение 2 недель. После выписки из стационара родственники обратили внимание на изменение поведения. В то же время известно, что вплоть до момента инсульта больная проживала одна, полностью справлялась с ведением домашнего хозяйства и не нуждалась в посторонней помощи. В настоящее время проживает с сиделкой.

Анамнез жизни

Образование: 8 классов, работала разнорабочей, на пенсии около 20 лет. +
Из сопутствующих заболеваний отмечаются:

- артериальная гипертензия в течение более 20 лет с эпизодическим повышением артериального давления до 220/120 мм рт. ст., в настоящее время под контролем родственников получает амлодипин, индапамид, эналаприл, адаптирована к 150/90 мм рт. ст.;

- сахарный диабет (получает глюкофаж), самостоятельный контроль сахара крови осуществляется нерегулярно.

В 64 года выполнялась холецистэктомия, другие операции и травмы отрицает. +
Наследственный анамнез отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям. Со слов сына у матери пациентки – повторные инсульты, перед смертью отмечались выраженные нарушения памяти, никого не узнавала, скончалась в возрасте 72 лет.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 155 см. Температура тела 36,5оС. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 75 уд/мин, АД в положении сидя 165/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. +
Сознание ясное. Больная неохотно идет на контакт, негативна, быстро истощается, отмечается выраженная эмоциональная лабильность. При проверке ориентировки в месте и времени отмечаются ошибки – не может назвать время года, день недели, число, город, где проживает; отмечается выраженное снижение темпа психических процессов. Менингеальных симптомов нет. Поля зрения не изменены. Взоровых нарушений, нистагма нет. Легкая сглаженность носогубной складки справа. Легкая дизартрия, девиация языка вправо. глоточные рефлексы высокие D=S, положительные рефлексы Маринеску-Радовичи, D>S, дистанторальный. Сила мышц конечностей 5 баллов во всех группах. Сухожильные рефлексы гиперкинетические с расширением рефлексогенных зон D>S. Положительный рефлекс Россолимо D=S, симптом Бабинского справа. Тонус мышц повышен по типу паратонии. В позе Ромберга неустойчива. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет с промахиванием, без интенционного тремора. Походка замедленна, шаркающая, отмечается расширение базы шага, трудности при инициации ходьбы и при поворотах. В дистальных отделах конечностей отмечается симметричное снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности по типу «перчаток» и «высоких гольфов». Согласно данным, полученным от сопровождающих лиц, нарушений стула нет, периодически недержание мочи.

Результаты обследования

Нейропсихологическое тестирование

Краткая шкала оценки психического статуса – 22 балла +
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции – 9 баллов +
Тест рисования часов – 4 балла

Логопедическое обследование

Стертая форма псевдобульбарной дизартрии

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Общий анализ крови	Результат	Норма
ГЕМОГЛОБИН (HGB) g/dl	14,7	12-16
ЭРИТРОЦИТЫ (RBC) мл/мкл	4,55	4-5
Гематокрит (%)	41,1	35-42
Средний объем клетки (мкм.куб.)	90,2	75-97
Средн. сод. HGB в клетке (пг)	32,4	27-35
Средн. конц. HGB в клетке (г/дл)	35,9	30-39
ТРОМБОЦИТЫ (тыс/мкл)	168	150-400
ЛЕЙКОЦИТЫ (WBC) 109/л	3,55	4-9

{nbsp}

Лейкоцитарная формула	Результат	Норма
Нейтрофилы %	55,7	47-72
Эозинофилы %	0,9	1-5
Базофилы %	0,6	0-1
Лимфоциты %	35,6	19-37
Моноциты %	5	3-11
Атипичные клетки % (LUC)	2,1	0-4
СОЭ (по Westergren) мм/ч	6	2-20

Анализ показателей функции щитовидной железы

Т4 свободный – 15 пмоль/л (12 – 22) +
ТТГ – 2,6 мЕ/л (норма 0,27 – 4,2)

Анализ концентрации витамина В12, фолиевой кислоты, гомоцистеина

Витамин В12 – 262 пг/мл (норма 193 – 982) +
Фолиевая кислота – 2,9 нг/мл (норма 3,1 – 20,5) +
Гомоцистеин – 17,5 ммоль/л (норма 5,0 – 12,0)

Анализ липидного спектра

Холестерин общий – 6,53 ммоль/л (норма 2,99 – 5,24) +
ЛПВП – 1,41 ммоль/л (норма 0,78 – 2,2) +
ЛПНП – 4,31 ммоль/л (норма 1,68 – 4,53) +
Триглицериды – 1,76 ммоль/л (норма 0,70 – 1,70) +
Коэффициент атерогенности –3,63 ммоль/л (норма 0,98 –4,51)

Анализ концентрации гликированного гемоглобина

HbA1c 9,5%

Результаты обследования

МРТ головного мозга

*Заключение*: МР-картина множественных сливных очагов глиоза, расположенных как супратенториально, так и перивентрикулярно; множественные лакунарные кисты в области базальных ядер и семиовального центра; умеренная внутренняя и наружная заместительная гидроцефалия.

Заключение из исходной задачи