Фтизиатрия - кейс 13 — задача № 13
Пациент М., 14 лет. Поступил в детскую больницу с жалобами на головную боль и высокую температуру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 14 лет. Поступил в детскую больницу с жалобами на головную боль и высокую температуру.
Жалобы
На озноб, головную боль, общую слабость, повышенную температуру тела до 39,0˚С, сухой кашель.
Анамнез заболевания
Ребенок из очага туберкулезной инфекции. Вакциной БЦЖ привит по возрасту. Заболел остро.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* В возрасте 5,5 лет перенес ветряную оспу.
* Простудными заболеваниями болеет редко.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Грудная клетка правильной формы. ЧД – 26 в 1 мин. При сравнительной и топографической перкуссии определяется легочный звук с тимпаническим оттенком по всем полям. Аускультативно дыхание ослабленное, на его фоне прослушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца ясные, тахикардия. ЧСС – 118 в 1 мин., пульс – 118 в 1 мин., ритм правильный. АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену – КУМ не обнаружены.
Диаскинтест
Положительная реакция через 72 часа.
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат |
| количество | скудная |
| цвет | светлая |
| консистенция | жидкая |
| характер | слизистая |
| примеси | не обнаружено |
| лейкоциты | 3-5 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружены |
| альвеолярный эпителий | не обнаружены |
| эластичные волокна | не обнаружены |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | отсутствует |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции с двух сторон симметрично по всем легочным полям определяются мелкоочаговые тени (1-2 мм) малой интенсивности с нечеткими контурами. Сосудистый рисунок с двух сторон четко не определяется. Корни легких структурны. Костно-диафрагмальные синусы свободны. Сердце, диафрагма – норма.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулёз легких в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диаскинтест; микробиологическое исследование мокроты
- диаскинтест
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1) - микробиологическое исследование мокроты
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулёз легких в фазе инфильтрации, МБТ(-)
- Милиарный туберкулёз легких в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Диагноз установлен на основании:
* контакта в семье, ребенок из очага туберкулеза,
* острого начала заболевания, выраженности интоксикационного и бронхолегочного синдромов (озноб, головная боль, общая слабость, повышенная температура тела до 39,0˚С, сухой кашель ),
* данных иммунодиагностики - проба с АТР,
* диаскинтест - положительный результат – папула 6мм.
* на обзорной рентгенограмме в прямой проекции с двух сторон симметрично по всем легочным полям определяются мелкоочаговые тени (1-2 мм) малой интенсивности с нечеткими контурами. Сосудистый рисунок с двух сторон четко не определяется. Корни легких структурны. Характерных изменений лабораторных показателей.
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем (острый милиарный туберкулез множественных локализаций)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминесцентную микроскопию
молекулярно-генетическое исследование мокроты, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- люминесцентную микроскопию
молекулярно-генетическое исследование мокроты, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные средыРекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ.
(2)
Для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, плевральной жидкости, калаи др.) на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с последующей идентификацией МБТ и микробиологическим (культуральным) исследованием для определения чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Назначение III режима химиотерапии для достижения излечения рекомендуется следующим группам пациентов с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и риска развития МЛУ-ТБ: пациентам с впервые выявленным туберкулезом;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Рекомендуется лечение пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ-ТБ по III режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного курса ХТ:
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов по III режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массе тела ребенка
- массе тела ребенка
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначают в максимальных терапевтических дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пиразинамида
- пиразинамида
При применении препарата пиразинамид одной из наиболее частых неблагоприятных реакций является артралгия. Жалобы на боли в суставах, симптомы артрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови и мочи не реже 1 раза в месяц
- клинический анализ крови и мочи не реже 1 раза в месяц
Контрольные обследования больных туберкулезом проводят для оценки переносимости химиотерапии. Обязательными компонентами контрольного обследования являются : клинические анализы крови и мочи, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод на фазу продолжения III режима химиотерапии
- перевод на фазу продолжения III режима химиотерапии
Перевод пациента на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике для достижения излечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
Рекомендуется применение препаратов группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза, протекающих с выраженными экссудативными реакциями (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), полисерозитами (плеврит, перикардит, асцит).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: окончание основного курса химиотерапии
- окончание основного курса химиотерапии
Длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
В фазе продолжения терапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 120 доз (4 месяцев).
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)