Кардиология - кейс 15 — задача № 15

Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; мониторирование ЭКГ по Холтеру; трансторакальное эхокардиографическое исследование

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендована регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

• мониторирование ЭКГ по Холтеру

  Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

• трансторакальное эхокардиографическое исследование

  Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение ЭхоКГ для оценки сердечной структуры и функции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: NT-proBNP; тиреоидных гормонов; калия; глюкозы

• NT-proBNP

  Пациентам с ФП/ТП и клинической картиной СН рекомендовано рассмотреть возможность исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар с целью стратификации риска летальности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

• тиреоидных гормонов

  Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для оценки функции щитовидной железы в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения у пациентов, находящихся на терапии Амиодароном{asterisk}{asterisk} с целью уточнения состояния функции щитовидной железы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко, однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.
  
  (2)

• калия

  Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

• глюкозы

  Сахарный диабет (СД) отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний
  
  (2)

Правильный ответ: фибрилляцией предсердий

• фибрилляцией предсердий

  Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.
  
  (2)

Правильный ответ: 0

• 0

  Факторов риска нет.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендована (класс рекомендаций III)

• не рекомендована (класс рекомендаций III)

  Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1 и женщинам с CHA2DS2-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Не рекомендовано назначение АКТ или антитромбоцитарных препаратов мужчинам и женщинам с ФП при отсутствии факторов риска ТЭО.
  
  (2)

Правильный ответ: 3 недели

• 3 недели

  Если длительность эпизода ФП составляет 48 часов и более, либо если продолжительность эпизода нарушения ритма неизвестна, рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию перед кардиоверсией не менее 3 недель. С этой целью рекомендовано использовать пероральные антикоагулянты - апиксабан{asterisk}{asterisk}, дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk}, ривароксабан{asterisk}{asterisk}, эдоксабан или варфарин{asterisk}{asterisk} (МНО 2,0-3,0). Антикоагулянтная терапия показана независимо от числа баллов по шкале CHA2DS2-VASc и метода восстановления синусового ритма (медикаментозного или электрического).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: при чреспищеводной эхокардиографии исключены тромбы в левом предсердии

• при чреспищеводной эхокардиографии исключены тромбы в левом предсердии

  В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в ЛП и его ушке с помощью ЧП-ЭхоКГ или при невозможности ее выполнения КТ ЛП и легочных вен с контрастированием на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: наружную электрическую кардиоверсию

• наружную электрическую кардиоверсию

  Для планового восстановления ритма у пациентов с ФП рекомендуется применение медикаментозной или наружной электрической кардиоверсии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия) - высокоэффективный метод, позволяющий быстро восстановить синусовый ритм, однако после восстановления ритма могут отмечаться рецидивы ФП.
  
  Большинство ААП классов I и III (за исключением 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида) эффективны лишь при недавно развившихся эпизодах аритмии (длительностью менее 48 часов).
  
  (2)
  
  Частая и сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий рекомендована для купирования ТП, но не ФП.
  
  (3)

Правильный ответ: продолжать не менее 4 недель

• продолжать не менее 4 недель

  После проведения кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. Если исходно назначались гепарин и его производные, рекомендовано перевести пациента на пероральные антикоагулянты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Частота инсульта/ТЭО у пациентов с пароксизмом ФП менее 24 часов и низким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc 1 балл для женщин, 0 баллов для мужчин) достаточно низкая. Для таких пациентов в индивидуальном порядке может быть рассмотрен отказ от антикоагуляции на протяжении 4 недель после кардиоверсии. Такой подход основывается на мнении экспертов и не подтвержден в рандомизированных исследованиях. Если принято решение воздержаться от пероральных антикоагулянтов после кардиоверсии, перед ее проведением антикоагуляцию все же следует проводить.
  
  (2)

Правильный ответ: тромбина

• тромбина

  Механизм действия Дабигатрана - прямой ингибитор тромбина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: употребление алкоголя

• употребление алкоголя

  Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: рассмотрение в индивидуальном порядке отказа от продолжения антикоагулянтной терапии

• рассмотрение в индивидуальном порядке отказа от продолжения антикоагулянтной терапии

  Частота инсульта/ТЭО у пациентов с пароксизмом ФП менее 24 часов и низким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc 1 балл для женщин, 0 баллов для мужчин) достаточно низкая. Для таких пациентов в индивидуальном порядке может быть рассмотрен отказ от антикоагуляции на протяжении 4 недель после кардиоверсии. Такой подход основывается на мнении экспертов и не подтвержден в рандомизированных исследованиях. Если принято решение воздержаться от пероральных антикоагулянтов после кардиоверсии, перед ее проведением антикоагуляцию все же следует проводить.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Не рекомендовано назначение АКТ или антитромбоцитарных препаратов мужчинам и женщинам с ФП при отсутствии факторов риска ТЭО.
  
  (2)
  
  Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, клопидогрел{asterisk}{asterisk})не рекомендованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП
  
  (3)