Пульмонология - кейс 424 — задача № 424
Пациентка К., 48 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение многопрофильного стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К., 48 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение многопрофильного стационара.
Жалобы
На общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, приступы удушья по ночам в предутренние часы, кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой.
Заключение из исходной задачи
Анамнез заболевания
Диагноз бронхиальной астмы знает с 25-летнего возраста, когда появились приступы удушья во время работы на птицеферме. По рекомендации врача сменила работу. Симптомы бронхиальной астмы стали беспокоить значительно реже, возникали под воздействием резких запахов (духи, краска), а также на фоне ОРВИ. Состояла на диспансерном учете, регулярно проходила обследования. При ухудшении состояния пользовалась беродуалом, другой терапии постоянно не получала. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 10-14 дней, связывает с перенесенной вирусной инфекцией: на протяжении 4 дней повышение температуры до 380С, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель. Принимала ингаверин, парацетамол. К врачу не обращалась. В течение последней недели стала нарастать одышка, в предутренние часы – приступы удушья, не полностью купируемые беродуалом, общая слабость, потливость. Вызвала скорую помощь.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Работает лифтером.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергический анамнез отягощен: на клубнику, арахис – крапивница.
* Наследственность по бронхо-легочной патологии не отягощена. У матери была системная красная волчанка.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные. Дети здоровы.
Перенесенные заболевания: около 10 лет гипертоническая болезнь, адаптирована к АД 160/90 мм рт. ст., принимает эналаприл и гипотиазид регулярно. Имеется хронический гастрит, железодефицитная анемия вследствие периодических носовых кровотечений, принимает сорбифер дурулес.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Телосложение гиперстеническое. ИМТ = 29 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. +
Дыхание через нос затруднено. Перкуторно над легкими - звук ясный, легочный с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, несколько ослаблено, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы, выдох несколько удлинен, в нижнебоковых отделах справа единичные мелкопузырчатые хрипы, не изменяющиеся при покашливании. ЧДД 20 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 88 в мин., АД 160/80 мм ртст. +
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. +
Периферических отеков нет.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижней доле правого легкого. Тень средостения без особенностей. Куполы диафрагмы четкие, ровные.
Пульсоксиметрия
SpO₂96%
Развернутый общий анализ крови
| !==== |
| !==== |
Исследование липидного спектра
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 5,2 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 76 |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,3-5,5 | 4,3 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 18 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 28 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 34 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
Результаты инструментальных методов обследования
Бронходилатационный тест
ЖЕЛ-90%, ОФВ1-65%, ОФВ1/ФЖЕЛ-70%. После ингаляции 400 мг сальбутамола через 15 минут - прирост ОФВ1 на 15% от исходного, что свидетельствует об обратимом характере обструкции.
Пикфлоуметрия в течение 2 недель утром и вечером
Утренние показатели ПСВ больше 80% от должной, колебания ПСВ 20% (вечернее снижение ПСВ), что подтверждает наличие вариабельности.
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование мокроты на общий анализ
| Количество | Скудная |
| Цвет | Желтый |
| Консистенция | Вязкая |
| Характер | Слизистая |
| Примеси | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 45-50 в поле зрения |
| Эритроциты | не обнаружены |
| Эозинофилы | 10 – 15 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | Нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | Отсутствуют |
Результаты обследования
Компьютерная томография легких высокого разрешения
Признаки постпневмонического пневмосклероза, пневмофиброза в нижней доле правого легкого
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. ДН 1 ст. Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО 3. Ожирение II ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; развернутый общий анализ крови; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- пульсоксиметрию
Насыщение крови кислородом может быть измерено неинвазивно и использовано для оценки выраженности дыхательных расстройств (гипоксемии). Использование пульсоксиметрии необходимо у всех больных с развитием обострения БА, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пикфлоуметрия в течение 2 недель утром и вечером; бронходилатационный тест
- пикфлоуметрия в течение 2 недель утром и вечером
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе позволяющим выявить вариабельность показателя, что характерно для бронхиальной астмы, определить степень тяжести нарушения ФВД.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - бронходилатационный тест
Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г.
Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мокроты на общий анализ
- мокроты на общий анализ
Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления, а также характерных для БА включений (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограниченным пневмосклерозом вследствие перенесенных ранее пневмоний
- ограниченным пневмосклерозом вследствие перенесенных ранее пневмоний
Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, рентгенологически проявляющихся в виде усиления и деформации легочного рисунка
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографией легких высокого разрешения
- компьютерной томографией легких высокого разрешения
Компьютерную томографию при БА применяют для
оценки выявляемых при обычной рентгенографии изменений с целью дифференциального диагноза, а также оценки патологии больших и малых дыхательных путей.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмосклерозом после перенесенных пневмоний
- пневмосклерозом после перенесенных пневмоний
Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, аускультативно проявляющихся наличием участка влажных мелкопузырчатых хрипов (конечно-инспираторные хрипы), не исчезающих после откашливания
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. 2017. — Т. 1. — раздел 5.Методы диагностики.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. ДН 1 ст. Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО 3. Ожирение II ст
- Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. ДН 1 ст. Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО 3. Ожирение II ст
Диагноз подтверждается данными анамнеза (перенесенные ранее пневмонии, рецидивирование приступов удушья, профессиональный фактор в дебюте заболевания, наличие гиперреактивности бронхов, наследственная отягощенность, аллергия на продукты пчеловодства), наличием обратимого бронхообструктивного синдрома, данными спирометрии и пикфлоуметрии, признаками как эозинофильного, так и нейтрофильного воспаления). Данных в пользу пневмонии (наличие инфильтрации легочной ткани) не получено.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 1.5. Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ночные симптомы чаще двух раз в месяц, дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
- ночные симптомы чаще двух раз в месяц, дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Классификация БА по степени тяжести проводится на основании клинической картины до начала терапии. Учитывается частота дневных и ночных приступов, влияние на физическую активность и сон. В данном случае указанные признаки характеризуют легкое персистирующее течение БА.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 1.5 Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционный с использованием небулайзера либо ДАИ {plus} спейсер
- ингаляционный с использованием небулайзера либо ДАИ {plus} спейсер
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) {plus} спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3 Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных β2-агонистов быстрого действия
- ингаляционных β2-агонистов быстрого действия
Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии. При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных глюкокортикостероидов
- ингаляционных глюкокортикостероидов
Эффективность ингаляционных ГК, назначаемых с помощью ДАИ и спейсера или небулайзера, не уступает системным ГК.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3 Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированную терапию ИГКС {plus} ДДБА в режиме единого ингалятора (будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол)
- комбинированную терапию ИГКС {plus} ДДБА в режиме единого ингалятора (будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол)
Лечение в этом режиме обеспечивает достижение лучшего контроля заболевания, снижая риск обострений БА, улучшая качество жизни пациентов и их приверженность к терапии на фоне более низких среднесуточных доз ИГК.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3 Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)