Фтизиатрия - кейс 160 — задача № 160
Ребенок 7 лет на приеме у врача-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 7 лет на приеме у врача-фтизиатра.
Жалобы
На периодический сухой приступообразный кашель
Анамнез заболевания
Обратился к участковому педиатру для прохождения диспансеризации и заполнения медицинской карты перед школой.
При постановке пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L - папула диаметром 14 мм. Предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные.
На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки корень правого легкого расширен, полициклически изменен, с потускнением проекции бронхов, контуры корня нечеткие. В легких очаговых и инфильтративных теней не обнаружено.
Направлен на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
Семья мигрировала из стран Средней Азии 3 года назад.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей.
Проживает с родителями, дядей, тетей и 10-летней сестрой в коммунальной квартире.
В течение лета семья жила у бабушки и дедушки в деревне соседней области. Дедушка много лет болеет хроническим диссеминированным туберкулёзом с периодическим бактериовыделением, у культуры МБТ установлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. После возвращения домой к врачам не обращались.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Температура до 37,0°С.
Кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8—1,0 см плотной консистенции, безболезненные.
Кашель сухой, приступообразный.
Пульс 78/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств.
ЧДД 16 / мин. Перкуторно - притупление легочного звука над грудной клеткой паравертебрально. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены.
Очаговой и менингиальной симптоматики нет.
Результаты
Kлинический анализ крови
| *Показатель* | *Min* | *Max* | *Результат* | |
| Гематокрит | 31 | 44 | 35 | % |
| Гемоглобин | 120 | 150 | 125 | г/л |
| Эритроциты | 4,1 | 4,26 | 4,2 | Млн/мкл |
| Тромбоциты | 156 | 408 | 230 | Тысмкл |
| Лейкоциты | 4,5 | 13 | 5,5 | Тысмкл |
| Нейтрофилы | 60 | % | -палочкоядерные | |
| 1 | 5 | 5 | % | -сегментоядерные |
| 45 | 72 | 55 | % | Лимфоциты |
| 29 | 37 | 30 | % | Моноциты |
| 0 | 13 | 9 | % | Базофилы |
| 0 | 1 | 0 | % | Эозинофилы |
| 0,5 | 5 | 1 | % | СОЭ |
| 2 | 10 | 12 | мм/ч |
Kлинический анализ мочи
Удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии
КУМ (-) не обнаружены
Мазок из зева
Патогенная флора не получена
Результаты инструментальных методов обследования
Kомпьютерная томография органов грудной полости
На обзорной рентгенограмме и КТ органов грудной клетки – правый корень значительно расширен, инфильтрирован, контуры корня нечеткие. В лёгких – без очаговых и инфильтративных теней.
Диаскинтест
Папула 14 мм
Микробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей
Люминесцентная микроскопия аспирата: КУМ (-) не обнаружены.
ПЦР-РВ аспирата: ДНК МБТ (-).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии; клинический анализ мочи; клинический анализ крови
- исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии
Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях: обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» - клинический анализ мочи
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести … общий анализ мочи… В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика. - клинический анализ крови
клинический анализ крови
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы… в анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижение гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диаскинтест; компьютерная томография органов грудной полости; микробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей
- диаскинтест
Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.
Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика - компьютерная томография органов грудной полости
В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ- инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика - микробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей
При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится фибробронхоскопия с комплексом биопсий для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование диагностического материала.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел. VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)
- Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных: кашля, увеличении внутригрудных лимфатических узлов правого легкого при рентгенологическом обследовании, «виража» туберкулиновых проб и положительного результата Диаскинтеста, неблагоприятных социальных условий – (миграция, контакт с больным туберкулезом дедом, отсутствие вакцинации и ревакцинации БЦЖ).
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2.Диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ателектаз легкого, нодуло-бронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, специфическое поражение легочной ткани
- ателектаз легкого, нодуло-бронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, специфическое поражение легочной ткани
Осложнения развиваются при прогрессировании специфического воспаления или за счет сдавления бронха увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 251
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом, пневмокониозами, лимфогранулематозом, неходжскинскими лимфомами, метастазами рака
- саркоидозом, пневмокониозами, лимфогранулематозом, неходжскинскими лимфомами, метастазами рака
Дифференциальная диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов туберкулёза проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются увеличением внутригрудных лимфатических узлов
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
У данного пациента имеется риск развития туберкулеза с МЛУ МБТ, так как был длительный контакт с дедушкой, больным туберкулезом с устойчивостью возбудителя к рифампицину и изониазиду
Группы высокого риска МЛУ ТБ (у детей):
- заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ МБТ …
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 3. Лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК
Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям
- капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК
Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямКапреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК используются при лечении больных туберкулёзом по IV стандартному режиму химиотерапии
Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям (капреомицин, левофлоксацин)
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей, 2014. Раздел 3. Лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты
Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 451-457.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение бактериовыделения
- прекращение бактериовыделения
Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микробиологическими исследованиями; регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. Приложение В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов – 3 года. Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – 2 года.
Лица без остаточных изменений – 1 год.
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/
Приказ от 21 марта 2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»; инструкция по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулёзных учреждений (приложение №7)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Пациент не является бактериовыделителем, но он проживает с 10-летней сестрой и в коммунальной квартире.
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Члены семьи, совместно проживающие с больным, имеют фактор риска по развитию туберкулеза – контакт. Лица, имевшие контакт с больным туберкулезом, наблюдаются в IV группе диспансерного учета.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)