Детская кардиология

Девочка 12 лет, поступила стационар в плановом порядке по направлению участкового педиатра поликлиники в связи с выявленной выраженной брадикардией до 39 в минуту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На утомляемость (спит более 12 часов в сутки), головные боли, локализующиеся в височных областях, давящего характера, длительные, купирующиеся после сна, предобморочные состояния при переходе из горизонтального в вертикальное положение, длительностью до 3 минут. Вышеуказанные жалобы отмечаются в течение последних 8 месяцев.

Анамнез заболевания

В 11 лет на профосмотре педиатром зафиксирована ЧСС 50 в минуту. Состояние расценено как синдром вегетососудистой дистонии. В динамике появились вышеуказанные жалобы. Обратились к педиатру амбулаторно. На очередном осмотре – пульс и ЧСС 39 в минуту, в связи с чем планово направлена в кардиологическое отделение стационара.

Анамнез жизни

* ребенок от второй беременности (первая - роды, здоров), протекавшей без патологии

* роды - 39/40 недель, без патологии

* закричала сразу

* масса тела при рождении - 3600 г, длина тела - 51 см

* оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов

* к груди приложена в первые суки

* росла и развивалась по возрасту

* на первом году жизни – ОРВИ, в 4 года – ветряная оспа (легкое течение)

* синкопальные состояния отрицает

* аллергологический анамнез не отягощен (со слов)

* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок

* наследственность отягощена (у бабушки по линии матери – имплантация электрокардиостимулятора в возрасте 45 лет)

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Видимые слизистые розовые, сыпи, цианоза не отмечено. В зеве – без катаральных явлений, налетов на миндалинах на момент осмотра нет. Пульс 38 в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, локализованный, не усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум с эпицентром на верхушке и в точке Боткина-Эрба, экстракардиально не проводится. ЧСС 38 в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. ЧД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурические явления отрицает. Стула на момент осмотра не было.

Результаты лабораторных методов обследования

Уровень электролитов крови

Общий белок 69 г/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, билирубин 12,7 мкмоль/л, АЛТ 14ед/л, АСТ 19 ед/л, калий 4,7ммоль/л, натрий 137ммоль/л, холестерин 3,4 ммоль/л, мочевина 3,3 ммоль/л, магний 0,76 ммоль/л, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л.

Уровень маркеров повреждения миокарда

КФК-МВ 14 Ед/л (норма), КФК 160 Ед/л (норма), ЛДГ 180 Ед/л (норма), тропонин I - 0 (норма)

Уровень ревматоидного фактора

2,0 МЕ/мл (норма 0-20)

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении

ЭКГ: ЧСС 39 в минуту, RR – 1600 мс; QRS – 80 мс; QT – 460 мс. Ритм – миграция водителя ритма до нижних отделов предсердий.

Суточное мониторирование ЭКГ

ЧСС днем 54-36-88 в мин. ЧСС ночью 42-29-66 в мин. В течение всего времени наблюдения регистрируется эктопический предсердный ритм, миграция водителя ритма до узлового. Пауз – 9118 в сутки продолжительностью от 1800 до 2900 мсек. Максимальная – 2900 мс (в ночные часы)

При проведении лестничных проб синусовый ритм не зарегистрирован, прирост ЧСС водителя ритма 2 порядка недостаточный. Изменений интервала QT нет. Изменений сегмента ST не зарегистрировано.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Синдром слабости синусового узла

Результаты обследования

Чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозным тестированием

ЧСС – 48 в минуту, основной ритм – эктопический нижнепредсердный, ВВФВР – 1708 мс, КВВФВР 576 мс, АВ проведение 90 имп/минуту. PQ – 180 мс. Признаков предвозбуждения желудочков не зафиксировано. После медикаментозного тестирования (внутривенного введения раствора атропина сульфата 0,1 % - 1,0 мл) - ЧСС – 59 в минуту, ритм синусовый. ВВФСУ 1600 мс, АВ проведение – 110 имп/мин. В ходе исследования после введения атропина – головокружение с резким побледнением кожных покровов.