Детская кардиология - кейс 103 — задача № 103

Правильные ответы: клинический анализ крови; оценка уровня электролитов; исследование гормонов щитовидной железы

• клинический анализ крови

  Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• оценка уровня электролитов

  Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения (УДД 5 УУР C).
  
  В исследование необходимо включать определение уровня электролитов в крови (исследование уровня калия, натрия, общего кальция, общего магния), так как гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия сами по себе оказывают аритмогенное действие, уменьшают эффективность ААТ и создают условие для проаритмий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• исследование гормонов щитовидной железы

  Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, уровня свободного тироксина (СТ4) в крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: электрокардиограмму покоя в 12 отведениях; трансторакальную эхокардиографию; холтеровское мониторирование сердечного ритма

• электрокардиограмму покоя в 12 отведениях

  В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью регистрации ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией электрокардиосигналав 12 отведениях с регистрацией СВТ позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов. ЭКГ вне приступа позволяет выявить признаки предвозбуждения желудочков, сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца, изменения, характерные для заболеваний сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• трансторакальную эхокардиографию

  Пациентам с СВТ для оценки размеров, объемов камер и сократительной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

• холтеровское мониторирование сердечного ритма

  Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ) редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей с частыми пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца

• чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца

  Регистрация электрической активности проводящей системы сердца (путем чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЧПЭФИ)) позволяет в плановом порядке индуцировать и зарегистрировать пароксизмальную тахикардию с верификацией ее электрофизиологического варианта. ЧПЭФИ позволяет оценить электрофизиологические свойства СУ, АВ-узла и ДАВС. ЭРП ДАВС 250 мс и менее является дополнительным критерием для определения показаний к проведению РЧА ДАВ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ортодромная АВ реципрокная

• ортодромная АВ реципрокная

  Пароксизмальная ортодромная АВ реципрокная тахикардия относится к тахикардиям с узкими комплексами QRS (при отсутствии транзиторной блокады ножек пучка Гиса) с соотношением RP’ < P’R, при этом значение RP’ > 70 мсек. ЧСС во время приступа тахикардии у подростков 180-220 уд/мин.
  
  Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Д.Ф. Егорова. Учебное пособие. СПб.: Человек. 2012.стр. 98
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Синдром WPW, скрытый тип. Пароксизмальная ортодромная АВ реципрокная тахикардия

• Синдром WPW, скрытый тип. Пароксизмальная ортодромная АВ реципрокная тахикардия

  Но имеется еще скрытый тип синдрома WPW, при котором возникновение АВ-реципрокной тахикардии связано со скрытыми ДАВС. Скрытые ДАВС способны проводить импульсы только в ретроградном направлении, т.е. от желудочков к предсердиям. Поданным ЭКГ покоя нельзя предположить наличие скрытых ДАВС. Диагноз скрытого синдрома WPW ставится при анализе тахикардии, а также при наличии признаков ретроградного проведения через ДАВС во время ЭндоЭФИ.
  
  Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей под ред. Проф. М.А. Школьниковой, проф. Д.Ф. Егорова. Учебное пособие. СПб.: Человек. 2012, стр. 97
  
  (1)

Правильный ответ: макро-риентри

• макро-риентри

  Наиболее частый вариант тахикардии при синдроме WPW - это пароксизмальная ортодромная АВ-реципрокная тахикардия, которая наблюдается у более чем 90% детей с синдромом WPW и является классической моделью макро-reentry.
  
  Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д .Ф . Егорова - СПб.: Человек, 2012
  
  (1)
  
  При макро-риентри цирку¬ляция осуществляется по анатомически определенному пути, например, с участием дополнительного АВ-соединения (ДАВС) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение вагусных проб

• проведение вагусных проб

  У гемодинамически стабильных пациентов для купирования СВТ рекомендуется проведение вагусных приемов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)
  
  Пациенты с короткими и редкими приступами СВТ могут сами, без лекарств, прервать приступ и восстановить нормальный ритм. Это называется «стимуляция блуждающего нерва». Детям старшего возраста с этой целью можно сделать глубокий вдох и натужиться, увеличив тем самым давление в грудной клетке и сделав ритм более редким. Однако, только врач, в соответствии с возрастом и заболеванием ребенка, может профессионально рассказать об этих методах стимуляции.
  
  (2)

Правильный ответ: трифосаденина

• трифосаденина

  При неэффективности вагусных приемов рекомендуется внутривенное введение трифосаденина для купирования устойчивой СВТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амиодарона

• амиодарона

  При неэффективности вагусных приемов, трифосаденина и/или верапамила рекомендуется внутривенное введение амиодарона.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 40-60 минут

• 40-60 минут

  Амиодарон – антиаритмический препарат III класса (С01BD: Антиаритмические препараты, класс III). Удлиняет продолжительность потенциала действия и рефрактерность в клетках миокарда, включая ДАВС, вследствие блокады калиевых каналов, торможения быстрого входящего натриевого тока, локального антиадренергического (как альфа-, так и бета-блокирующего) действия, блокады кальциевых каналов, что приводит к урежению ритма сердца, замедлению проведения в АВ-узле, дилатации периферических и коронарных сосудов. Препарат вводится внутривенно в нагрузочной дозе 5-10 мг/кг в течение 40-60 мин, затем в поддерживающей дозе 5-15 мкг/кг/мин (на основе 5% р-ра декстрозы) быстрое введение препарата и превышение рекомендуемых доз может привести к гемодинамическому коллапсу, особенно у детей раннего возраста с дисфункцией миокарда.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: клинически значимый пароксизм пароксизмальной тахикардии при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе

• клинически значимый пароксизм пароксизмальной тахикардии при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе

  Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
  
  1. Клинически значимый пароксизм СВТ при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе.
  2. Впервые зарегистрированная СВТ у ранее не обследованного ребенка.
  3. Побочные и аритмогенные эффекты ААП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 месяца

• 3 месяца

  |Заболевание или патологические состояние |Критерии принятия решения
  
  |Пароксизмальная СВТ (АВ-узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия с участием ДАВС) |а) через 3 месяца после успешной РЧА при отсутствии заболеваний сердца +
  
  б) если РЧА не выполнялась, отсутствуют синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, заболевания сердца, эпизоды СВТ спорадические, без гемодинамических нарушений и связи с физической нагрузкой
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии, 2025 г.
  
  (1)