Акушерское дело - кейс 122 — задача № 122

Правильные ответы: измерение окружности живота и высоты стояния дна матки; пальпация плода; измерение размеров таза; выслушивание сердцебиения плода

• измерение окружности живота и высоты стояния дна матки

  При поступлении в стационар рекомендовано измерить высоту дна матки (ВДМ), окружность живота с целью оценки предполагаемой массы плода и определения тактики ведения родов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.
  
  (1)

• пальпация плода

  При поступлении в стационар рекомендовано определить положение и предлежание плода, отношение головки ко входу в малый таз с целью определения тактики ведения родов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.
  
  (1)

• измерение размеров таза

  При поступлении в стационар рекомендовано измерение размеров таза (пельвиометрия) с помощью тазомера с целью определения тактики ведения родов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.
  
  (1)

• выслушивание сердцебиения плода

  При поступлении в стационар с целью оценки состояния плода рекомендовано определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода (провести аускультацию плода) при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в течение не менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС пациентки.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: крестцового ромба

• крестцового ромба

  Рост ≤150 см, поперечный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤9,5 см, продольный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤10,5 см, межостистый размер ≤ 10 см), отношение рост/ВДМ ≤4,7 могут свидетельствовать о формировании клинически узкого таза.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: влагалищное исследование

• влагалищное исследование

  При поступлении в стационар рекомендовано провести влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анатомически узкий

• анатомически узкий

  Результат пельвиометрии: Ds. spinarum – 23 см, Ds. Cristarum - 25 см, Ds. trochanterica – 28 см, Сonjugate externa – 18 см
  
  Анатомически узкий таз – таз, в котором хотя бы один из его наружных размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Термины и определения
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: общеравномерносуженный

• общеравномерносуженный

  Классификация по форме и частоте встречаемости:
  
  {nbsp}А. Часто встречающиеся формы узкого таза
  
  1) поперечносуженный таз (45, 2%); +
  2)плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%); +
  3) общеравномерносуженный таз (8,5%).
  
  Равномерное уменьшение всех наружных размеров таза указывает на наличие общераномерносуженного таза.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний). 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  Методы определения истинной конъюгаты:
  
  1. Из величины наружной конъюгаты вычитают 9 см.
  2. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (при индексе Соловьева 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при величине индекса более 16 см вычитают 2 см); при величине лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при величине более 4 см вычитают 2 см).
  
  Истинная коньюгата 9,0 – 9,5 см.
  
  Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова
  
  I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см (96,8%);
  
  II степень: 9,0 - 7,6 см (3,18%);
  
  III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02%);
  
  IV степень: менее 6,5 см (0,0%).
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний). 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Роды I, срочные. I период родов, активная фаза. Общеравномерносуженный таз, I степени

• Роды I, срочные. I период родов, активная фаза. Общеравномерносуженный таз, I степени

  Беременность первая доношенная.
  
  Регулярные схватки, через каждые 5 минут, по 25-30 секунд, умеренные, болезненные.
  
  Данные внутреннего акушерского осмотра: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 5 см, края тонкие. Плодный пузырь цел, хорошо наливается в схватку. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Крестцовый мыс достигается. Размер диагональной коньюгаты – 11 см. Костных экзостозов не обнаружено.
  
  Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний). 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.
  
  (1)
  
  Общеравномерносуженный таз, I степени подтверждается данными обследований.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний). 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: предполагаемую массу плода

• предполагаемую массу плода

  Рекомендовано определять предполагаемую массу плода для прогнозирования диспропорции между размерами таза матери и головки плода в родах.
  
  Комментарий: макросомия является фактором риска вследствие большого размера окружности головки плода, которой она проходит по родовым путям. Макросомия повышает риск диспропорции таза матери и головки плода в 3-4 раза и увеличивает частоту родового травматизма (перелом ключицы или плечевой кости, акушерский паралич, асфиксию). Наиболее распространенными осложнениями у матери являются послеродовые кровотечения, травмы промежности или атония матки.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2. Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: I и II периодов родов

• I и II периодов родов

  Рекомендовано учитывать продолжительность родов и измененный характер родовой деятельности в конце первого и втором периоде родов, как возможный признак формирования диспропорции таза матери и головки плода.
  
  Комментарии: Продолжительность течения родов обычно является результатом взаимодействия разных факторов: срок беременности, размеры плода и таза матери, особенности вставления предлежащей части, паритет и обезболивание. В настоящее время рекомендуемыми временными границами второго периода родов в зависимости от паритета родов и обезболивания являются: 3 часа у первородящих женщин без эпидуральной аналгезии и 4 часа с эпидуральной анальгезией; для повторнородящих женщин - 2 часа и 3 часа, соответственно. Замедление родов (раскрытия маточного зева/опускания головки) с развитием бурной, часто потужной родовой деятельности или, напротив, ее ослаблением, часто является симптомом несоответствия таза матери и головки плода.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2. Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: влагалищное исследование

• влагалищное исследование

  Рекомендовано при отклонении от нормального течения родового акта в конце первого-втором периоде родов произвести влагалищное исследование для выявления признаков диспропорции таза матери и головки плода.
  Комментарий: при отклонениях от нормального течения родов (изменение характера родовой деятельности, признаки нарушения состояния плода, затруднение мочеиспускания/примесь крови в моче, отек наружных половых органов и др.) необходимо оценить степень раскрытия маточного зева и состояние его краев, уровень положения, вид предлежания и особенности вставления головки плода, конфигурацию костей черепа, выраженность родовой опухоли, для своевременной диагностики диспропорции таза матери и головки плода.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2. Физикальное обследование
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Вастена

• Вастена

  Диагноз клинически узкого таза устанавливают по сумме 2-3 и более признаков, установленных в процессе наблюдения и обследования. Набор проявлений клинически узкого таза зависит от многих факторов (антропометрические данные, паритет родов, размеры плода, продолжительность родов и характер родовой деятельности, особенности аналгезии и др.) и варьирует в широких пределах.
  Среди первых признаков следует отметить остановку раскрытия маточного зева или продвижения головки, неблагоприятное вставление головки, признаки Вастена и Цангемейстера, особенности конфигурации костей черепа. Признаки угрожающего разрыва матки являются поздними.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Приложение Б1. Алгоритмы действий врача
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экстренной операцией кесарево сечение

• экстренной операцией кесарево сечение

  Рекомендовано при клиническом несоответствии между размерами плода и таза матери произвести родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке для предупреждения тяжелой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
  Комментарий: диспропорция между размерами плода и таза матери является причиной тяжелых инвалидизирующих и смертельных осложнений, которые возможно избежать при своевременном родоразрешении путем операции кесарева сечения.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», 2021. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.3. Хирургические методы лечения
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2021 г.
  
  (1)