Педиатрия (специалитет)

Вызов участкового педиатра на дом к мальчику 2 лет 6 месяцев.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов участкового педиатра на дом к мальчику 2 лет 6 месяцев.

Жалобы

На

* Подъем температуры тела до 38-39.0°С.
* Кашель, насморк, слезотечение, светобоязнь.
* Сыпь.

Анамнез заболевания

Болен 6-й день – отмечается ежедневный подъем температуры тела до Т= 38.0-39.0°С. С 3-го дня болезни - появились сухой кашель, насморк, конъюнктивит. Получал симптоматическую терапию (ингаляции с физиологическим раствором, капли в нос с протеинатом серебра). На 5-й день болезни мать заметила на лице сыпь. К вечеру сыпь распространилась на лицо, шею, спину, грудь, продолжал лихорадить до фебрильных цифр, появились слезотечение и светобоязнь.

Анамнез жизни

* Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре. Роды на 41 неделе, самостоятельные. Масса при рождении 3900 г, длина 54 см. На искусственном вскармливании с рождения.
* Перенесенные заболевания: ротавирусная инфекция, герпетическая ангина.
* Аллергоанамнез: сыпь на цитрусовые.
* Вакцинации: не привит (отказ родителей).
* Наблюдение специалистами: не наблюдается.
* Травмы: отрицают. Операции: отрицают. Переливание крови и её компонентов: отрицают.
* Эпид. анамнез: не отягощён.

Объективный статус

Возраст – 2 г 6 мес. Вес – 16 кг Т- 37.7°С . ЧСС – 110 в мин. ЧД - 28 в мин.

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сон спокойный. Аппетит снижен. Пьет охотно.
Кожные покровы: бледно-розовые, на лице, шее, туловище, ягодицах, верхних и нижних конечностях имеется пятнисто-папулезная сыпь, местами сливная, ярко розового цвета. Видимые слизистые оболочки: розовые, влажные.

Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, наложений нет. Язык чистый.
OU склеры инъецированы, конъюнктивы гиперемированы, гнойное отделяемое в уголках глаз. Наблюдается пастозность век.

Пальпируются тонзиллярные лимфоузлы размером 1.0 см, мягкоэластичные, не спаяны, безболезненны.
Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизистое. Голос звонкий. Кашель частый, сухой с непостоянным влажным компонентом. Одышки нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук.
Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы проводного характера.
Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Стул оформленный.

Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Мочеиспускание не нарушено.
Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Ед.\| Min	Max\| Рез.	Гематокрит
%\|		37.58	Гемоглобин\| г/л	96
131\| 120.30	Эритроциты	106/мкл\| 3,1	5,2\| 4.73	Базофилы\|
		1.30	Базофилы	103/мкл
\|	0.05	Эозинофилы	%	0,5
5\| 1.10	Эозинофилы абс	103/мкл	0,02\| 0,3	0.04
Нейтрофилы	%	\|	68.20	Нейтрофилы
	\|\|2.61	Моноциты	%\|\|	7.50
Моноциты		\|	0.29	Лимфоциты\|
		21.90	Лимфоциты абс	103/мкл\|
	0.84	Средний объем	Фл	\|
7.17	Тромбоциты	103/мкл\|		167.00
Индекс	%	\|	11.47	Средняя
г/л	260\| 340	320.10	Среднее сод.	Пг
21\|	25.44	Средний объем	Фл	73\|
79.47	Лейкоциты	103/мкл\|		3.82
===

Полимеразная цепная реакция на выявление РНК возбудителя

ПЦР крови на РНК кори +++.

Иммунограмма (определение уровня иммуноглобулинов в крови)

===	Показатель\|	Ед. измерения	Норма
Иммуноглобулин		г/л	0,9 – 1,9
Иммуноглобулин		г/л	0,8 – 1,9
Иммуноглобулин		г/л	7 – 11,8
Иммуноглобулин			0 – 70
===

Заключение из исходной задачи