Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 168 — задача № 168

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию органов грудной полости

• рентгенографию органов грудной полости

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений.
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония

• Внебольничная пневмония

  Критерии установления диагноза/состояния:
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
  
  ** остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
  
  ** кашель с мокротой;
  
  ** физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  ** лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
  
  (2)

Правильный ответ: _CRB-65_

• _CRB-65_

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT.
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение). CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
  
  (2)

Правильный ответ: пероральным

• пероральным

  Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат.
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Парентеральные АБП системного действия при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин

• амоксициллин

  Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин{asterisk}{asterisk}, альтернативы – макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}).
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Амоксициллин{asterisk}{asterisk} сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – S. pneumoniae, частота выделения нечувствительных к нему изолятов H. influenzae в РФ остается также невысокой. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам.
  
  В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач. Макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
  
  (2)

Правильный ответ: кларитромицин

• кларитромицин

  Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин{asterisk}{asterisk}, альтернативы – макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}).
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Амоксициллин{asterisk}{asterisk} сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – S. pneumoniae, частота выделения нечувствительных к нему изолятов H. influenzae в РФ остается также невысокой. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам.
  
  В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач. Макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
  
  (2)

Правильный ответ: ничего не предпринимать

• ничего не предпринимать

  * Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
  
  ** стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  ** частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  ** отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  ** количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.
  
  Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ.
  
  При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.
  
  Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ.
  
  Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
  
  (2)

Правильный ответ: 4

• 4

  Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _{nbsp}S. pneumoniae_

• _{nbsp}S. pneumoniae_

  {nbsp}S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: цефепим

• цефепим

  Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется комбинация одного из препаратов: пиперациллин+тазобактам, цефепим{asterisk}{asterisk}, имипенем+циластатин{asterisk}{asterisk}, меропенем{asterisk}{asterisk} с ципрофлоксацином{asterisk}{asterisk} или левофлоксацином{asterisk}{asterisk} (терапия выбора) или макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина{asterisk}{asterisk}.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 90

• 90

  Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки.
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулой доставки кислорода увеличение SpO2 выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода. В международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ использовался целевой уровень оксигенации PaO2 55-80 мм рт. ст., SрO2 88-95%.
  
  (2)