Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 167 — задача № 167

Правильные ответы: исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии ( КУМ) методом прямой микроскопии по Цилю-Нильсену и исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени; посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды, определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов); общий анализ крови

• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии ( КУМ) методом прямой микроскопии по Цилю-Нильсену и исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы, 2021 г.
  
  (1)
  
  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду{plus}{plus} и рифампицину{plus}{plus} или, как минимум, к рифампицину{plus}{plus}
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды, определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; фибробронхоскопия с забором промывных вод бронхов для бактериологического исследования; обзорная рентгенография органов грудной клетки

• компьютерная томография органов грудной полости

  Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
  
  (2)

• фибробронхоскопия с забором промывных вод бронхов для бактериологического исследования

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  При осмотре бронхов оценивают состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Исследование заканчивают забором материала для бактериологического и морфологического исследования
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
  
  (1)

Правильный ответ: выраженного иммунодефицита

• выраженного иммунодефицита

  У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест♠ ) может быть отрицательной
  
  Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
  
  (1)
  
  Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)

Правильный ответ: бактериологическая диагностика

• бактериологическая диагностика

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность

• Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность

  Диагноз поставлен на основании: клинических проявлений
  
  - выраженные симптомы туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности;
  
  - микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +), методом ПЦР в промывных водах бронхов обнаружена ДНК микобактерий туберкулеза, устойчивость сохранена к рифампицину, посев на жидкую питательную среду – дал рост МБТ (+) обнаружены;
  
  - ФБС - катаральный эндобронхит, ДНК МБТ в аспирате обнаружены;
  
  Проведена иммунодиагностика: Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная, результат на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – отрицательный, что говорит о состоянии иммунодефицита; +
  Развитие в ближайшее время заболевания - эндокринных нарушений, развитие
  сахарного диабета II типа;
  
  На основании данных рентгенологического и КТ- исследования органов грудной полости - определяется интенсивное гомогенное затемнение правого легочного поля с просветлениями различной формы и величины в верхней и нижней доле правого легкого, в окружающей ткани очаги бронхогенного отсева средних размеров, высокое стояние правого купола диафрагмы и смещение средостения в сторону поражения;
  
  КТ - обширные казеозно-деструктивные поражения легких справа, множество мелких полостей деструкции определяется выраженная инфильтрация с распадом в S6 нижней доли правого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
  
  Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение иммунной системы вследствие сахарного диабета

• снижение иммунной системы вследствие сахарного диабета

  Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета снижение и дисбаланс иммунитета, нарушения метаболизма. С усилением тяжести диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь, туберкулез утяжеляет течение диабета. У больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению, тяжелое течение сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)

Правильный ответ: разрушением лёгочной ткани и резко выраженной интоксикацией

• разрушением лёгочной ткани и резко выраженной интоксикацией

  Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)
  
  Продукты жизнедеятельности МВТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза с развитием легочно-сердечной недостаточности на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.
  
  (2)

Правильный ответ: первого ряда

• первого ряда

  Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин , рифапентин , пиразинамид , этамбутол, стрептомицин
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза

• отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза

  При казеозной пневмонии выражена казеификация, превалирующая над перифокальной экссудативной инфильтрацией.
  
  Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
  
  (1)
  
  Морфологически преобладает прогрессирующий некроз тканей без склонности к отграничению
  
  Патологическая анатомия. Т. 1. [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. Паукова В.С. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: цирротический и фиброзно-кавернозный туберкулез

• цирротический и фиброзно-кавернозный туберкулез

  При своевременно начатом комплексном лечении бурное прогрессирование процесса приостанавливается. Фибринозные массы постепенно организуются, появляются участки карнификации, полости трансформируются в фиброзные каверны, казеозные очаги инкапсулируются. Так казеозная пневмония, при которой изменения в легком в значительной степени необратимы, трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез. Процесс завершается циррозом легкого.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
  
  (1)
  
  Односторонний верхнедолевой цирротический туберкулёз обычно развивается в исходе лобита или лобарной казеозной пневмонии
  
  (2)

Правильный ответ: крупозной пневмонией

• крупозной пневмонией

  Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями всегда затруднительна. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с полисегментарной пневмонией. Окрашенная в ржавый цвет мокрота выделяется иногда и при казеозной пневмонии в связи с токсическим изменением сосудов и развивающимся перифокальным воспалением.
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1.
  
  (1)

Правильный ответ: II

• II

  Очаг II степени опасности – очаги с минимальным риском заражения, в которых больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулеза, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим.
  
  ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
  
  (1)