Пульмонология - кейс 321 — задача № 321

Пациент З., 21 год, обратился в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент З., 21 год, обратился в поликлинику.

Жалобы

на

* кашель с отделением желтой мокроты,

* одышку при умеренной физической нагрузке,

* повышение температуры тела до 38оС,

* общую слабость,

* головную боль.

Анамнез заболевания

Заболел остро 3 дня назад после переохлаждения, когда отметил повышение температуры до 38оС, появление сначала сухого, затем влажного кашля. Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг для снижения температуры с кратковременным эффектом. На следующий день начала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке, что послужило причиной обращения в поликлинику.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.

* Не работает.

* Перенесенные операции: отрицает.

* Хронические заболевания: отрицает.

* Наследственность: не отягощена.

* Вредные привычки: нет.

* Аллергоанамнез: не отягощен.

* Эпиданамнез: не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективный статус

* Состояние средней степени тяжести.

* Сознание ясное.

* Температура тела 38,3оС.

* Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Зев спокоен.

* При осмотре грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании. ЧДД 21 в минуту. При пальпации голосовое дрожание усилено справа в проекции нижней доли. При перкуссии – укорочение перкуторного звука слева в проекции нижней доли. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание над зоной укорочения перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы в большом количестве.

* Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 92 удара в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст., пульс 92 удара в минуту.

* Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.

* Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

* Физиологические отправления в норме.

* Отеков нет.

Результаты лабораторного метода обследования

Развернутый (общий) анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 – 160,0	126,0
Гематокрит, %	35,0 – 47,0	46,9
Лейкоциты, 109/л	4,00 – 9,00	12,60
Эритроциты, 1012/л	4,00 – 5,70	3,9
Тромбоциты, 109/л	150,0 – 320,0	310,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 – 97,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 – 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г/л	330 – 360	312
Лимфоциты, 109/л	1,20 - 3,50	1,26
Моноциты, 109/л	0,10 – 1,00	0,25
Гранулоциты, 109/л	1,20 – 7,00	11,09
Нейтрофилы, 109/л	2,04 – 5,80	10,71
Эозинофилы, 109/л	0,02 – 0,30	0,3
Базофилы, 109/л	0,00 – 0,07	0,06
Лимфоциты, %	17,0 – 48,0	10,0
Моноциты, %	2,0 – 10,0	2,0
Гранулоциты, %	42,00 – 80,00	88,0
Нейтрофилы, %	48,00 – 78,00	85,0
Эозинофилы, %	0,0 – 6,0	2,5
Базофилы, %	0,0 – 1,0	0,5
СОЭ, мм/ч	2 – 20	31

Коагулограмма

Нормокоагуляция. D-димер не выявлен. РФМК нет.

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Состояние легких: расправлены. +
Пневматизация легочной ткани: снижена +
за счет: инфильтративного затемнения в S9S10 слева +
Легочный рисунок: усилен. +
Корни легких: не изменены. +
Диафрагма: куполы четкие ровные, высота стояния соответствует конституциональному типу. +
Тень средостения: не смещена. +
Плевральные полости: свободны. +
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Левосторонняя н/долевая пневмония.

Пульсоксиметрия

SpO2 94%

Заключение из исходной задачи