Пульмонология - кейс 322 — задача № 322

Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты

• развернутый общий анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
  
  Рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ проведение развернутого общего (клинического) анализа крови для скрининга общих патологий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мокроты

  для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; эхокардиографию

• обзорную рентгенографию органов грудной полости

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
  
  Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить рентгенография легких.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г
  
  (1)
  
  (2)

• эхокардиографию

  У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), рентгенография легких (код НМУ – А06.09.007), натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г
  
  (1)
  
  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью

• венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью

  Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания легких. Асимметричные, локальные и ретикулярные изменения являются общими как для СН, так и для ХОБЛ.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: является нецелесообразным

• является нецелесообразным

  При верификации ХОБЛ у больных ХСН важно не производить спирометрию во время декомпенсации СН в условиях задержки жидкости. Оценку респираторной функции целесообразно проводить в условиях стабильной СН по крайней мере в течение последних 3 месяцев для того, чтобы избежать эффекта обструкции бронхов за счет задержки жидкости в паренхиме легких.
  
  Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г
  
  (1)

Правильный ответ: ХОБЛ II - III ст., обострение; ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. ДН 2. Легочная гипертензия

• ХОБЛ II - III ст., обострение; ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. ДН 2. Легочная гипертензия

  Длительное воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, курение, многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,43 характерны для ХОБЛ. ОФВ1–34%, что указывает на тяжелую степень тяжести ХОБЛ, однако с учетом ХСН 2А следует повторить спирометрию через три месяца (на фоне стабилизации ХСН). По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 33 балла. SpO2 88% Тяжесть состояния пациента обусловлена коморбидной патологией, взаимовлиянием ХСН и ХОБЛ (два основных диагноза). До настоящего обострения течение ХОБЛ было средней тяжести, о чем свидетельствует объем назначенной ранее терапии, отсутствие обострений. Присоединение ХСН после перенесенного инфаркта усугубило течение ХОБЛ. Обострение расценивается как тяжелое, поскольку потребовало госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бодиплетизмографии

• бодиплетизмографии

  Достоверность при постановке диагноза ХОБЛ при ХСН может быть улучшена при использовании бодиплетизмографии. Так как ХОБЛ часто ассоциирована с воздушными ловушками, гиперинфляцией (увеличение отношения остаточный объем/общая емкость легких (RV/TLC), которые могут служить индикаторами истинной ХОБЛ в том числе у пациентов с ХСН с симптомами застоя. Таким образом, для правильного диагностирования ХОБЛ у пациентов с ХСН необходимо для более детальное функциональное пульмонологическое обследование, включая бодиплетизмографию в дополнении к спирометрии.
  
  Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: быстродействующий бронходилататор короткого действия через небулайзер

• быстродействующий бронходилататор короткого действия через небулайзер

  Назначение бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{asterisk}{asterisk}), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  Обоснование: иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
  
  Ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и ИМ в анамнезе для профилактики развития симптомов ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бисопролол

• бисопролол

  β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН.
  
  У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения ХСН рекомендовано использование кардиоселективных β-АБ (бисопролол, метопролол (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), создающим меньший риск развития бронхообструкци.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: допустимо

• допустимо

  У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения ХСН рекомендовано использование кардиоселективных β-АБ (бисопролол, метопролол (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), создающим меньший риск развития бронхообструкци.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего бета2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)

• фиксированную комбинацию длительнодействующего бета2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)

  Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: пневмококковой инфекции и гриппа

• пневмококковой инфекции и гриппа

  Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции и против гриппа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)