Пульмонология - кейс 323 — задача № 323
Пациент К., 50 лет, на приеме у врача-пульмонолога частного медицинского центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К., 50 лет, на приеме у врача-пульмонолога частного медицинского центра.
Жалобы
На общую слабость, одышку при быстрой ходьбе, подъеме в гору, сопровождающуюся свистящим дыханием, кашлем с небольшим количеством светлой мокроты по утрам.
Анамнез заболевания
Около 25 лет отмечает кашель по утрам и небольшое количество светлой мокроты, не придавал этому значения, связывал с курением. На диспансерном учете не состоял, к врачам не обращался. Ухудшение состояния отмечает в течение 4 месяцев, когда стал отмечать появление одышки при нагрузках, при этом периодически возникало свистящее дыхание. По совету знакомых, обратился к пульмонологу.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии служил в воздушно-десантных войсках. +
Работает охранником в федеральной службе исполнения наказаний, профессиональных вредностей нет. +
Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение 30 лет. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность по легочной патологии не отягощена. +
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит регулярно по долгу службы. Последний раз 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней. +
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжал. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, от гриппа не прививается.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 76 кг, рост 172 см. Температура 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук легочный. Голосовое дрожание проводится одинаково, равномерно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 142 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 40 |
| Лейкоциты, *109/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, *1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, *109/л | 150,0 - 320,0 | 275,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 1 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 70 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 25 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 12 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат |
| количество | скудная |
| цвет | сероватый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистый |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл (норма 0 – 0,064 нг/мл)
Определение Д-димера
0,22 FEU/мл (норма до 0,55 мкг)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Спирометрия
ЖЕЛ–92% должного, ОФВ1–80%, ОФВ1/ЖЕЛ–68
Результаты обследования
Бронходилатационный тест
Прирост ОФВ1 после ингаляции двух доз сальбутамола – 18% от исходного показателя
Результаты обследования
Пульсоксиметрия
SaO2 98%
Результаты обследования
Пикфлоуметрия утром и вечером в течение 2 недель
ПСВ составляет 80% - 85% от должного, вариабельности ПСВ не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких 1 легкой степени тяжести с невыраженными симптомами (группа А по GOLD 2011)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли).
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. +
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза +
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия; обзорная рентгенография органов грудной полости
- спирометрия
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - обзорная рентгенография органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилатационного теста
- бронходилатационного теста
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульсоксиметрия
- пульсоксиметрия
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пикфлоуметрии утром и вечером в течение 2 недель
- пикфлоуметрии утром и вечером в течение 2 недель
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе позволяющим выявить вариабельность показателя, что характерно для бронхиальной астмы, определить степень тяжести нарушения ФВД. +
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: САТ
- САТ
Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 стадия, легкая
- 1 стадия, легкая
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 68%, ОФВ1 80%, что соответствует 1 стадии (легкой степени) ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких 1 легкой степени тяжести с невыраженными симптомами (группа А по GOLD 2011)
- Хроническая обструктивная болезнь легких 1 легкой степени тяжести с невыраженными симптомами (группа А по GOLD 2011)
a| Группа больных a| Характеристика a| Спирометрическая классификация a| Число обострений за 1 год a| Шкала mMRC a| САТ-тест
a| A a| Низкий риск обострений, симптомы не выражены a| GOLD 1 - 2 a| ≤ 1 a| 0 – 1 a| < 10
a| B a| Низкий риск обострений, симптомы выражены a| GOLD 1 – 2 a| ≤ 1 a| ≥ 2 a| ≥ 10
a| C a| Высокий риск обострений, симптомы не выражены a| GOLD 3 – 4 a| ≥ 2 a| 0 – 1 a| < 10
a| D a| Высокий риск обострений, симптомы выражены a| GOLD 3 – 4 a| ≥ 2 a| ≥ 2 a| ≥ 10
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варениклин
- варениклин
Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики длительного действия
- бронхолитики длительного действия
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА) либо длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: монотерапии ДДАХ (тиотропий бромид)
- монотерапии ДДАХ (тиотропий бромид)
Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10),
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)